Musculoskeletal interventional radiology

J.D. Laredo (Avec la collaboration de B. Hamze P. Bossard. ) <sup>(1)

(1)</sup>Service de radiologie ostéo-articulaire hôpital Lariboisière 2 rue Ambroise-Paré 75475 Paris cedex 10 France.

Nous verrons dans ce texte les principales techniques de radiologie interventionnelle ostéo-articulaire diagnostique et thérapeutique.

Les progrès de la biopsie osseuse percutanée sont dus à l'addition de nombreux facteurs : progrès de l'imagerie en coupes dans le bilan prébiopsique amélioration des aiguilles à biopsies nouveaux moyens de guidage notamment tomodensitométriques progrès de l'anatomopathologie et de la bactériologie et finalement amélioration de la concertation entre les différents spécialistes intervenants. La qualité du bilan prébiopsique est un élément déterminant. Ce bilan permet de s'assurer qu'il s'agit d'une image qui justifie une biopsie. Il permet de choisir la zone lésionnelle la plus propice au prélèvement notamment une zone tissulaire qui ne soit pas nécrotique qui soit faite d'un tissu viable prenant le produit de contraste. Il permet aussi de choisir la voie d'abord et le matériel biopsique le plus adapté. Au mieux l'indication du geste est prise de façon collégiale entre médecins chirurgiens et radiologistes. Chaque fois que l'on suspecte une tumeur primitive on prendra le soin de discuter de la voie d'abord avec le chirurgien qui fera le traitement chirurgical de la lésion. En effet la qualité de la biopsie initiale est un élément déterminant dans le pronostic des tumeurs osseuses primitives. Une biopsie mal faite peut compromettre un traitement correct. Un examen tomodensitométrique est presque indispensable dans le bilan lésionnel. Une scintigraphie osseuse peut mettre en évidence une autre lésion plus facile à biopsier. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être notamment dans les infiltrations de la moelle osseuse la seule technique qui mette en évidence la lésion.

Le choix du matériel est aussi déterminant. Le plus souvent on utilisera un matériel coaxial permettant de passer le trocart dans le même trajet que celui de l'aiguille anesthésique. Les matériels utilisant une gaine externe permettent de répéter les prélèvements sans reponctionner. Dans les lésions osseuses très dures sclérotiques l'aiguille Bonopty^® permet de trépaner l'os. En outre grâce à son biseau asymétrique elle permet d'avancer la gaine externe à l'intérieur de l'os sclérotique. À l'inverse dans les lésions très lytiques ou dans celles des parties molles les aiguilles à fenêtres coupantes latérales (type Trucut^®) permettent d'obtenir de beaux prélèvements.

Le moyen de guidage radiologique dépend de la localisation de la lésion. Dans les lésions du corps vertébral et des disques intervertébraux la scopie télévisée reste le moyen de guidage habituel parce qu'elle permet un contrôle permanent de la pointe de l'aiguille. En cas de lésion mal visible en scopie télévisée très proche du canal vertébral on lui préférera la tomodensitométrie.

Le guidage sous IRM qui pose des problèmes techniques n'a pas encore démontré son utilité. Au rachis la voie d'abord transpédiculaire représente un progrès important (figure 1). Elle est utile dans les petites lésions du corps vertébral siégeant dans l'axe des pédicules. L'abord est presque postéro-antérieur. Le point de ponction se situe à 0 5 cm au-dessus et en dehors de la projection du pôle supéro-externe de la corticale pédiculaire sur une vue antéropostérieure patient en pro-cubitus. Quand le trocart touche l'os la pointe de l'aiguille doit se projeter dans la partie supéro-externe du pédicule. Elle doit atteindre la corticale interne une fois que le pédicule est traversé et que l'aiguille entre dans le corps vertébral. Cet abord transpédiculaire est presque toujours possible quelle que soit la taille des pédicules car le diamètre de l'aiguille ne dépasse pas 3 ou 4 mm. En revanche il ne donne accès qu'à la partie du corps vertébral située en avant du pédicule. Quand la lésion que l'on veut atteindre n'est pas en regard du pédicule on a recours à un abord postérolatéral aux étages dorsal et lombaire (figure 2). Le point de ponction est situé entre 7 et 10 cm de la ligne médiane à l'étage lombaire et à 4 8 cm de la ligne médiane à l'étage dorsal. Dans les biopsies discales pour spondylodiscite le trocart doit être parallèle à l'espace discal. Dans les biopsies corporéales pour suspicion de lésion tumorale l'abord doit être oblique pour croiser le corps vertébral et obtenir des prélèvements plus longs et un meilleur échantillonnage. L'abord des vertèbres cervicales de C2 à C6 et des disques cervicaux est fait par voie antérolatérale en avant ou en arrière des gros vaisseaux selon les cas. Quand on y est contraint la masse latérale de C1 est biopsiée par voie postérieure en passant par l'interligne C1-C2 pour se protéger de l'artère vertébrale (figure 3). Sur le reste du squelette axial le corps du sacrum est difficilement accessible de même que l'ischion du fait de la proximité du nerf sciatique. Il faut éviter de biopsier les côtes chaque fois qu'il existe une autre lésion car le trocart a tendance à glisser. Dans ces cas de lésions difficiles à biopsier la scintigraphie osseuse est précieuse car elle peut mettre en évidence une autre lésion plus accessible. Dans les lésions du squelette axial et notamment l'arc postérieur des ver-tèbres la voûte du crâne le sternum et les côtes un bon principe technique est d'amener le trocart selon un trajet aussi tangentiel que possible à la lésion. En cas de fausse route cela permet de diminuer le risque de blesser l'organe sous-jacent. L'articulation sacro-iliaque est abordée par voie directe postérieure sous contrôle scanner ou par voie oblique postérieure transiliaque sous contrôle scopique (figure 4). On multipliera les prélèvements si possible dans des zones différentes de la lésion. On fera systématiquement des empreintes des fragments biopsiques et un étalement. Dans les tumeurs on aspire doucement du sang qui peut contenir des cellules tumorales. En cas d'infection on fera un lavage au sérum physiologique si du pus n'est pas aspiré spontanément. Des hémocultures doivent être systématiques dans les heures qui suivent la biopsie car une décharge bactérienne est relativement fréquente.

Les meilleures indications de la biopsie percutanée sont l'infection ostéo-articulaire les métastases osseuses les hémopathies mais aussi dans certains cas les tumeurs primitives. Dans les tumeurs primitives l'utilisation d'un système à double aiguille avec une gaine externe différente de l'aiguille biopsique permet de minimiser le risque d'ensemencement du trajet de voie d'abord. Le travail de l'anatomopathologiste est relativement facile dans les tumeurs dont l'architecture est homogène (myélome plasmocytome lymphome tumeur d'Ewing) ; il est plus délicat dans les tumeurs d'architecture complexe. Il est important de fournir à l'anatomopathologiste des renseignements portant sur la clinique l'imagerie la zone exacte biopsiée et la nature des prélèvements. Il est essentiel de dialoguer avec lui de lui donner des orientations diagnostiques.

La biopsie obtient plus de 90 % de bons résultats dans les métastases osseuses et le myélome multiple. Elle donne aussi plus de 90 % de bons résultats dans la tuberculose osseuse où l'on peut obtenir une certitude diagnostique soit par l'examen bactériologique soit par l'examen histologique. Dans les infections à germes banals le pourcentage de bons résultats n'est que de 60 % des cas environ pour de multiples raisons : antibiothérapie préalable prescrite à l'aveugle disparition spontanée du germe et surtout absence de spécificité de l'examen histologique. Les complications (hématome déficit neurologique) sont rares de l'ordre de 0 2 % [2].

La biopsie des grosses articulations en dehors du genou nécessite un guidage radiologique. La biopsie synoviale de hanche de l'épaule du coude de la cheville et du poignet s'effectue sous scopie télévisée. La principale indication est la suspicion d'infection articulaire tuberculeuse ou à germes banals. Une autre indication possible est la suspicion de synovite villo-nodulaire.

Le principe technique est d'amener une aiguille à fenêtre latérale coupante (Trucut^®) dans un plan tangentiel à un récessus articulaire. L'introduction du trocart biopsique est précédé d'une arthrographie qui permet de gonfler l'articulation. L'abord tangentiel permet de placer la totalité de la fenêtre coupante à l'intérieur de la cavité articulaire dans le récessus articulaire qui est visé. À la hanche l'abord est antéro-externe comme dans l'arthroscopie de hanche : on vise le récessus articulaire interne. À l'épaule l'abord est supérieur à travers l'intervalle des rotateurs et crée de facto une petite perforation de la coiffe des rotateurs. Au coude la biopsie se fait sous l'épicondyle latéral. Au poignet le prélèvement se situe à la face postérieure de l'articulation. À la cheville la fenêtre coupante est amenée à la face antérieure de l'articulation par un abord antéro-externe. Le risque potentiel de la biopsie synoviale est la surinfection.

Il existe plusieurs traitements percutanés des ostéomes ostéoïdes : ablation du nidus à la tréphine de Kohler cautérisation du nidus par la radiofréquence photo-coagulation du nidus au laser. Ces différentes techniques se font sous contrôle tomodensitométrique qui permet de s'assurer que le traitement porte effectivement sur le nidus. Dans toutes ces techniques une anesthésie générale est nécessaire car l'abord du nidus crée des douleurs intolérables chez le sujet réveillé.

Ablation du nidus à la tréphine de Kohler [13] [18]

Le matériel de Kohler est composé d'une broche de Kirschner d'un introducteur externe pour protéger les tissus mous de deux mèches perforées (6 et 9 mm de diamètre) d'une tréphine creuse de 9 mm de diamètre pour emporter le nidus et d'un moteur pneumatique nécessitant 7 bars de pression.

Une incision cutanée de 15 à 20 mm est d'abord pratiquée. On introduit dans un premier temps la broche de Kirschner qui est enfoncée dans l'os jusqu'au bord du nidus. La bonne position de la broche est déterminante pour la qualité de l'exérèse. Elle doit être précisément au centre du nidus (figure 5). L'introducteur externe et une pièce intermédiaire sont ensuite mis en place pour protéger la peau et les tissus mous. Les dents de la chemise externe sont fixées contre l'os au marteau. L'os est ensuite trépané en utilisant les mèches perforées glissées sur la broche. Un tunnel osseux est fait jusqu'au bord du nidus. La résection du nidus est ensuite faite à l'aide de la tréphine toujours guidée par la broche. Une fois l'exérèse du nidus effectuée on enlève la tréphine et la broche et seule la chemise externe est laissée en place. Un contrôle tomodensitométrique vérifie la résection totale du nidus. Si le nidus est volumineux plusieurs passages peuvent être nécessaires. Les carottes osseuses sont adressées en anatomo-pathologie. Au décours le patient est obligé de béquiller pendant six à huit semaines pour éviter un risque de fracture de fatigue [18].

Nous avons une expérience personnelle de 40 exérèses d'ostéomes ostéoïdes. L'intervention a été un succès dans tous les cas avec plusieurs années de recul. Il y a eu deux complications consistant en des brûlures de la peau et des tissus mous par échauffement dû au moteur. Ces complications étaient dues à l'insuffisance de l'incision initiale. Par la suite une incision plus large a permis de faire disparaître ces complications. L'observation d'une décharge de six à huit semaines a permis d'éviter toute fracture secondaire.

Cautérisation du nidus par radiofréquence [19]

C'est la technique utilisée aux États-Unis. Elle consiste à placer une électrode au centre du nidus et à le brûler par un courant de radiofréquence [19]. Rosenthal et al. ont traité plus de 100 patients avec cette technique avec une efficacité de plus de 95 % des cas et sans complication.

Thermocoagulation de l'ostéome ostéoïde au laser [10]

C'est la technique que nous utilisons actuellement. L'os n'est trépané que par une aiguille de petit calibre (moins de 3 mm de diamètre) ce qui permet d'éviter la mise en décharge. Comme dans toutes les techniques percutanées le point le plus délicat et le plus laborieux est d'amener l'aiguille au centre du nidus. Ensuite le mandrin est remplacé par une fibre optique connectée à la source laser. On utilise un faible voltage (deux watts) émis en continu pendant 500 à 700 secondes (1 000 à 1 400 joules) en fonction de la taille du nidus (figure 6).

On peut coaguler des lésions allant jusqu'à 15 mm. Des lésions plus volumineuses nécessitent le placement itératif de la fibre laser dans des sites différents du nidus. Nous avons traité 20 patients avec cette technique. L'ensemble de l'intervention mise en place comprise dure environ une heure et demie. Un succès a été acquis dans tous les cas mais nous avons eu une complication un déficit de l'extenseur du gros orteil par traumatisme du nerf tibial antérieur dans un ostéome ostéoïde du péroné.

Cette technique décrite par Galibert et Deramond consiste à emplir une lésion osseuse par du méthyl-métacrylate injecté à travers un trocart. Les principales indications sont les métastases vertébrales et du cotyle à un moindre degré les hémangiomes vertébraux actifs qui sont rares et dans des cas très sélectionnés les tassements ostéoporotiques volontiers nécrotiques qui restent douloureux malgré les traitements habituels.

Dans les métastases osseuses le but de la cimentoplastie est double. Elle a un rôle antalgique et aussi mécanique en permettant la remise en charge du patient. Environ une fois sur deux dans les métastases vertébrales et du cotyle le patient peut reprendre la station verticale et même la marche. Dans les métastases vertébrales le principal problème dans l'indication de la technique est de bien définir l'origine des douleurs ce qui n'est pas toujours aisé quand il existe de nombreuses vertèbres envahies par l'infiltration tumorale. Si nécessaire plusieurs vertèbres peuvent être traitées dans la même séance. Il faut respecter d'une partie au moins des corticales corporéales pour pouvoir contenir le ciment. Cependant certaines destructions corticales y compris du mur postérieur ne sont pas une contre-indication. Au rachis dorsal et lombaire l'abord sera presque toujours transpédiculaire (figure 7). La voie d'abord transpédiculaire permet de minimiser le risque de fuite du ciment dans le foramen intervertébral. On ne dispose que de quelques minutes (trois ou quatre minutes en règle générale) pour injecter le ciment une fois obtenu par mélange du monomère et du polymère. En règle générale on injecte 6 à 8 cm³ de ciment. Parfois une injection unilatérale permet de remplir l'ensemble du corps vertébral. Sinon un abord controlatéral est réalisé. Le temps délicat est bien sûr l'injection du ciment qui doit être suivie de façon très attentive sous scopie télévisée. On essaye de placer la pointe de l'aiguille à distance d'une zone de déhiscence corticale.

Quand le mur postérieur est discontinu on essaie de placer la pointe de l'aiguille dans la partie antérieure du corps vertébral de façon à voir le ciment remplir la vertèbre progressivement d'avant en arrière et à arrêter l'injection quand il atteint le mur postérieur. Quand il existe une extension de la tumeur dans la partie antérieure du canal rachidien il est très fréquent d'observer une fuite du ciment dans le canal en lieu et place de l'extension tumorale. Cela est en règle générale parfaitement toléré. En revanche la fuite du ciment dans le foramen peut être à l'origine de douleurs radiculaires qui peuvent parfois nécessiter une opération chirurgicale. D'autres complications sont possibles comme le reflux du ciment dans les artères segmentaires et même l'aorte ou l'embolie pulmonaire. Dans l'ensemble ces complications ne surviennent que dans un faible pourcentage des cas (de l'ordre de 2 à 4 %). Il n'en reste pas moins que la cimentoplastie n'est pas un geste anodin et qu'il faut en peser les indications. Dans les cas favorables le patient est soulagé dès le lendemain. À distance le résultat se maintient. De façon assez étonnante il n'y a pratiquement jamais de reprise de l'évolution tumorale à l'endroit de la vertébroplastie. Cela est en partie dû à une toxicité propre du ciment et plus précisément du monomère. Au cotyle on placera la pointe de l'aiguille à distance de l'interligne articulaire surtout si la corticale sous-chondrale est discontinue. Dans les cas favorables le patient peut reprendre la déambulation dès le lendemain. Dans les métastases osseuses la cimentoplastie est pratiquement toujours complétée d'une radiothérapie.

En revanche dans les hémangiomes vertébraux la cimentoplastie est souvent faite à titre isolé. Elle peut aussi précéder un abord chirurgical dans les hémangiomes compliqués de signes neurologiques et permet de réduire de façon importante le saignement peropératoire.

Les tassements porotiques étant une maladie bénigne il est préférable de limiter l'indication de la cimentoplastie à des cas exceptionnels où malgré un délai de un mois ou deux (durée habituelle de la phase douloureuse dans les tassements ostéoporotiques) le traitement médical ne parvient pas à soulager le patient et où les complications de décubitus constituent un danger. Quand les douleurs persistent au-delà du délai habituel dans un tassement porotique il arrive souvent qu'un examen attentif des radiographies successives ou qu'une IRM démontrent que la persistance ou la recrudescence des douleurs est en fait due à la survenue d'un nouveau tassement d'une vertèbre voisine.

On a pu proposer de cimenter certaines géodes sous-chondrales (kyste mucoïde juxta-articulaire) associées à des douleurs du cotyle notamment. Nous n'avons pas jusqu'ici retenu cette indication pour plusieurs raisons : incertitude sur la responsabilité de la géode dans la genèse des douleurs association fréquente de ces géodes à des lésions cartilagineuses mises en évidence par l'arthroscanner incertitude sur les conséquences à moyen et long terme de la cimentoplastie qui rigidifie l'os sous-chondral et risque d'induire une arthrose prématurée par perte d'élasticité.

L'idée de la dilatation capsulaire dans la capsulite rétractile est née de l'observation de plusieurs cas de capsulite rétractile transitoirement améliorée par une arthrographie opaque réalisée dans un but diagnostique. Cette technique n'est pas utilisable en cas de rupture de coiffe et d'antécédent de réparation de la coiffe. Le protocole le plus utilisé est celui qui a été rapporté par Fareed et Gallivan Jr [9]. On commence par injecter 3 ou 4 mL de Xylocaïne^® à 0 5 % puis 5 mL de produit de contraste puis une ampoule de dérivé cortisonique et enfin une grande quantité (jusqu'à 30 mL) de sérum physiologique réfrigéré. Une pression croissante est effectuée sur le piston de la seringue tout en contrôlant la force d'injection pour rester en deçà du seuil de rupture de la membrane synoviale. L'injection est suivie d'une séance de mobilisation ou d'autorééducation. Ce traitement donne des résultats satisfaisants dans des études ouvertes. Cependant l'évaluation des résultats des différentes séries est rendue difficile par l'absence de série témoin et l'hétérogénéité des protocoles. Le résultat ne paraît pas différent selon que l'on se limite à la dilatation ou qu'on la complète par une rééducation. De même on ne sait pas ce qui revient dans le résultat à l'infiltration intra-articulaire de cortisoniques et à la dilatation articulaire par le sérum réfrigéré. Le risque de ce traitement est la surinfection. Il n'a pas été rapporté à notre connaissance d'algoneurodystrophie déclenchée par une dilatation articulaire.

Cette technique s'adresse aux calcifications tendineuses d'une certaine taille (> 5 mm) d'aspect homogène et laiteux responsables de douleurs d'horaire inflammatoire. La technique est très simple. Il s'agit plus d'un lavage que d'une trituration comme cela a pu être dit. On place la pointe d'une aiguille blanche 11/10 par voie antérieure au centre de la calcification (figure 8). On visse sur l'aiguille une seringue remplie de Xylocaïne^® à 0 5 % et on avance l'aiguille en effectuant des pressions successives sur le piston de la seringue. Quand la pointe de l'aiguille est dans la calcification un reflux blanchâtre apparaît dans la seringue. On immobilise alors l'aiguille et on aspire la calcification en faisant des poussées successives sur le piston de l'aiguille. Il s'agit donc bien d'un simple lavage et non pas d'une trituration tendineuse. Il peut être nécessaire de mettre deux aiguilles en cas de calcification volumineuse ou bilobée. À la fin du lavage l'opacité de la calcification a diminué de tonalité mais elle n'est jamais évacuée en totalité. On injecte in situ un corticoïde retard (Altim^® une ampoule). Il faut prévenir le patient qu'une crise aiguë peut survenir dans les suites de la ponction lavage. Cela est probablement dû à la mise en communication de la calcification avec le compartiment vasculaire et au déclenchement d'une réaction à corps étranger. Il faut délivrer au patient une ordonnance comprenant la mise en place d'une vessie de glace des antalgiques puissants et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette crise douloureuse s'accompagne en règle générale d'une résorption complète de la calcification. Cette technique donne un excellent résultat dans environ 70 % des cas. Sa simplicité est telle qu'elle doit toujours être essayée avant un geste chirurgical ou arthroscopique. Les cas qui résistent sont dus à des calcifications dures pierreuses ou à des calcifications imprégnant l'épaisseur du tendon qui ont un aspect strié et correspondent en fait à des tendino-pathies dégénératives calcifiées la calcification n'étant qu'un épiphénomène. Nous n'avons pas connaissance d'algoneurodystrophie ou de tableau clinique de rupture de coiffe apparaissant dans les suites d'une ponction-évacuation de calcification de la coiffe. L'influence de ce traitement sur la survenue à long terme d'une rupture de coiffe n'a pas été étudiée.

Il s'agit d'une technique alternative aux infiltrations épidurales de cortisoniques dans le traitement de la lombosciatique et de la lomboradiculalgie communes consistant à injecter le cortisonique au contact de la racine nerveuse dans le foramen intervertébral. Cette technique a donné des résultats intéressants dans des études ouvertes. Il n'existe cependant pas d'étude démontrant que cette technique a une efficacité supérieure à la banale infiltration épidurale. L'infiltration périradiculaire est une technique ambulatoire qui nécessite un guidage par radioscopie. Le patient est en procubitus. L'abord est postérieur direct ou postérolatéral. La pointe de l'aiguille est amenée soit à l'orifice externe du foramen soit à l'intérieur même du canal de conjugaison (figure 9). L'opacification montre que le produit de contraste injecte l'espace périradiculaire et remonte même très souvent dans l'espace épidural. On injecte in situ 3 à 5 mL d'Hydrocortancyl^® (méthylprednisolone). Il nous semble qu'en cas d'échec de deux infiltrations épidurales dans la lombosciatique et la lomboradiculalgie discale cette infiltration doit être systématiquement utilisée une ou deux fois avant de recourir à un traitement radical par chirurgie ou chimionucléolyse à la papaïne.

De façon analogue il semble que l'infiltration foraminale cervicale puisse rendre des services dans les névralgies cervicobrachiales résistant au traitement médical. Le patient est placé en décubitus de trois quarts en soulevant le côté à infiltrer. Le trou de conjugaison est ainsi bien étalé. Le point de ponction est antérolatéral dans ou en arrière du sterno-cléido-mastoïdien en arrière des gros vaisseaux. On vise le bord postérieur du trou de conjugaison autrement dit le bord antérieur du massif articulaire (figure 10). Cela permet de rester à distance de l'artère vertébrale. Une fois le contact osseux obtenu on peut réorienter l'aiguille de façon à pénétrer de 2 ou 3 mm le canal de conjugaison. On opacifie l'espace périradiculaire qui communique souvent avec l'espace épidural puis on injecte 3 mL d'Hydrocortancyl^®. Cette technique paraît donner des résultats intéressants mais n'a pas été sérieusement évaluée.

La chimionucléolyse à la papaïne (CP) peut être indiquée dans les lomboradiculalgies discales sciatiques ou crurales résistant au traitement médical (figure 11). La papaïne a la propriété d'hydrolyser les polymères de protéoglycanes du disque intervertébral qui de ce fait perdent leur pouvoir hydrophile. Le disque et la hernie discale se déshydratent. L'espace intervertébral se pince après quelques semaines ou mois. L'efficacité de la CP dans la lombosciatique discale a été démontrée par des études contre placebo. Elle est efficace dans environ 70 % des cas. Environ 15 % des patients ont secondairement recours à une intervention chirurgicale. Un des principaux inconvénients de la CP est son délai d'action.

Certains patients ressentent une amélioration dès les premières semaines mais le résultat n'est pas acquis avant deux mois. Contrairement à ce qui a pu être dit les indications de la CP sont très proches de celles de la chirurgie. Les grosses hernies discales et les hernies foraminales ne sont pas des contre-indications à la CP. Bien au contraire comme en chirurgie le résultat est plutôt meilleur quand le conflit discoradiculaire est franc que ce soit sur les éléments cliniques ou radio-logiques. Comme dans les indications chirurgicales la douleur sciatique doit prédominer sur la lombalgie. Si le scanner ou l'IRM ne permettent pas d'affirmer la présence d'un conflit discoradiculaire il faut le rechercher en saccoradiculographie. Bien que le contenu en protéoglycanes diminue avec l'âge l'efficacité de la CP semble se maintenir chez le sujet de plus de 60 ans [3]. Les contre-indications à la CP sont les hernies discales très calcifiées et les hernies discales franchement exclues (fragment discal séparé du disque intervertébral). Les compressions radiculaires d'origine osseuse ou ostéoligamentaire ne sont bien sûr pas des indications de la CP. En cas de canal rétréci une CP peut être envisagée si une hernie discale joue un rôle important dans le rétrécissement canalaire. Les causes d'échec de la CP sont en partie les mêmes que celles de la chirurgie : lombosciatique inaugurée par un accident de travail lombalgie supérieure à la radiculalgie caractère peu franc des signes cliniques et radiographiques de conflit discoradiculaire [4] [14]. Les interventions chirurgicales après échec de nucléolyse ne sont pas compliquées par l'antécédent de CP. En particulier il n'y a pas de « fibrose » épidurale après CP. Les résultats de cette chirurgie après nucléolyse sont proches de ceux de la chirurgie d'emblée. Selon les cas la chirurgie après échec de la CP peut montrer une hernie discale persistant de façon inexpliquée une sténose osseuse préexistante ou induite par le pincement discal dû à la CP un fragment discal exclu qui n'avait pas été décelé sur les examens radiologiques ou encore l'absence de conflit discoradiculaire persistant malgré la résistance de la radiculalgie. Le choix entre traitement chirurgical et CP doit être fait au cas par cas. Au patient qui doit guérir le plus rapidement possible sous peine de risquer de perdre son travail ou de mettre en danger son entreprise il vaut mieux proposer le traitement chirurgical. Si ce n'est pas le cas la CP suivie en cas d'échec d'un traitement chirurgical diminue le pourcentage résiduel de lomboradiculalgies persistant après traitement dit radical au prix il est vrai d'une durée allongée et de deux interventions chez environ 15 % des patients. Cette alternative doit d'ailleurs être expliquée au patient.

La CP est proposée depuis plusieurs années dans le traitement de la névralgie cervicobrachiale par hernie discale résistant au traitement médical [11] (figure 12). Elle semble donner d'excellents résultats (supérieurs à 90 % des cas) dans cette indication. En outre le résultat est acquis dans la majorité des cas au moins en partie dès la première semaine. Cependant le produit n'a pas obtenu l'autorisation de mise sur le marché pour cette indication. Par ailleurs il existe un risque de spondylodiscite accru à l'étage cervical de l'ordre de 1 % contre un risque entre 1  et 1 pour dix mille à l'étage lombaire. En revanche si la technique est rigoureuse la CP cervicale ne semble pas comporter de risque neurologique supérieur à celui de la CP lombaire à l'exception du risque de compression médullaire par infection suraiguë.