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Conférences d'enseignement de la Sofcot 1993 ; 45 197-208. |
©Expansion Scientifique 1993 |
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L'expansion cutanée est la seule méthode qui permet d'obtenir un gain important de tissu de même nature de même couleur et de même sensibilité. La reconstruction mammaire et la chirurgie reconstructive du cuir chevelu ont été les premières bénéficiaires de la méthode puis de nombreuses autres applications sont apparues en particulier au niveau des membres [1] [5].
| HISTORIQUE |
Dans la littérature médicale le premier cas d'expansion tissulaire fut celui de A. Codivilla [2] en 1905 qui réalise le premier allongement chirurgical du fémur. En 1908 P.S. Magnuson [6] rapporte ses recherches expérimentales sur l'allongement osseux et signale l'absence de dommage aux parties molles. Dès 1940 1. Goni Moreno [3] augmente la capacité abdominale en créant un pneumopéritoine dans le traitement des grandes éventrations. En 1957 C.G. Neumann [7] publie un cas de reconstruction après amputation traumatique partielle de l'oreille à l'aide de ballons placés en sous-cutané et remplis d'air grâce à une tubulure laissée à l'extérieur du corps. En 1976 presque 20 ans plus tard C. Ravodan [8] met au point les premières prothèses d'expansion modernes et rapporte son expérience. Depuis cette date le matériel a progressé la technique et les indications se sont précisées.
| TECHNIQUES CHIRURGICALES [4] (fig. 1 et 2) |
Lors de la première consultation si l'expansion tissulaire est envisagée il faut examiner avec soin :
- la lésion à traiter : sa situation sa taille sa forme
la nature du revêtement cutané
- les surfaces disponibles pour la mise en place des prothèses ;
- les zones de risques : pli de flexion cicatrices anciennes.
Dans les cas complexes il peut être utile d'utiliser des modèles qui permettent de simuler la taille des prothèses de réaliser un grand calque qui facilite une réflexion plus approfondie de faire fabriquer éventuellement des prothèses sur mesure mieux adaptées aux contours. En effet le choix des prothèses est fondamental ces prothèses doivent être les plus grandes possibles les plus nombreuses possibles et d'une forme qui ne laissera pas de zone de peau non expansée. Les prothèses rectangulaires et les prothèses sur mesure sont les plus utilisées.
Les prothèses sont reliées à des valves de remplissage dont il existe trois types :
- valves incorporées situées au sommet des prothèses d'expansion surtout utiles pour la reconstruction du sein repérées par un système magnétique ;
- valves à distance placées en sous-cutané ; il n'existe aucune communication entre le matériel prothétique et l'extérieur mais ces valves obligent à un décollement complémentaire pour la mise en place et surtout pour l'ablation ;
- valves externes qui sont placées sans décollement complémentaire grâce à une alène de Redon vite enlevée lors du deuxième temps opératoire mais qui oblige le patient à une hygiène plus importante et nécessite un pansement hermétique pour les protéger en dehors des périodes de remplissage. Au niveau des membres nous utilisons les valves externes dans un cas sur deux.
Il est nécessaire d'avoir des raccords métalliques. Ils permettent d'ajuster la longueur du tuyau entre la prothèse et la valve à distance ou de connecter la valve externe au tuyau de la prothèse et dans ce cas le raccord est situé à l'extérieur.
Le choix des incisions de mise en place est extrêmement important :
- si la peau de la zone à enlever est saine par exemple : tatouage noevi... une incision intralésionnelle est possible ;
- si cette peau est de mauvaise qualité cicatricielle adhérente ou s'il s'agit d'une ancienne greffe il est préférable de placer les incisions en zone saine mais parfois il est possible d'utiliser d'anciennes cicatrices situées à distance.
A la suite de G. Sazaki [9] nous avons adopté les incisions radiaires par rapport à la lésion ; ces incisions ont pour avantage de ne jamais être mises en tension lors du remplissage des prothèses et de supprimer ainsi une des causes de complication. Il est possible de faire des incisions très courtes 3 cm en utilisant des valves à distance sous-cutanées ; 2 cm avec des valves extemes.
Dans les cas où plusieurs prothèses sont mises en place il est parfois possible de les mettre par la même incision ce qui diminue la rançon cicatricielle finale mais a pour inconvénient de faire communiquer les deux loges périprothétiques. En cas de problème infectieux les deux prothèses sont contaminées. Dans le cas contraire si un problème infectieux apparaît sur une des prothèses et oblige à son retrait il est possible de continuer l'expansion avec l'autre.
Le décollement est en début d'intervention dessiné sur la peau la dissection est d'abord effectuée à l'aide d'une paire de ciseaux puis avec des dissecteurs mousses de courbure variable. Le niveau de décollement est en principe sous-cutané ; dans certaines indications il peut être sous-aponévrotique à condition que l'aponévrose ait été largement ouverte pour éviter tout risque de syndrome de loge. Pour vérifier qu'il n'existe pas d'adhérence une fois le décollement terminé on introduit rapidement une grande quantité de sérum physiologique avec une seringue de 60 ml à gros embout.
Cette expansion de la cavité permet de mettre en évidence des brides résiduelles et d'éliminer tous les débris graisseux ; si un nouveau geste de décollement est nécessaire il faut toujours terminer l'intervention par un rinçage. Si l'incision de mise en place laisse s'écouler un saignement diffus il faut alors placer un drain de Redon n° 10 dans la cavité.
Les prothèses d'expansion doivent être manipulées et exposées à l'air un temps minimal. Avant de sortir une prothèse de son emballage stérile il faut être certain que la loge destinée à la contenir soit parfaite il faut alors vider la prothèse de son air l'enrouler autour d'un dissecteur mousse et la placer dans la cavité. La prothèse doit être placée au-dessus du drainage aspiratif pour éviter tout point dur en superficie. La valve de remplissage est alors mise en place :
- soit valve à distance sous-cutanée dans un décollement en forme de tunnel de la largeur de la valve choisie à une distance d'au moins 5 cm de la prothèse
- soit valve externe le tuyau de raccordement de longueur suffisante est placé en sous-cutané grâce à une alène n° 10 et sort à environ 8 cm de la prothèse. Un raccord métallique peut être placé à quelques centimètres de la sortie pour relier la valve externe. En cas de mise en place d'un raccord il faut consolider sa fixation par deux fils tressés. Il ne faut pas placer de valves externes si la prothèse d'expansion doit être remplacée par une prothèse définitive.
Au niveau des membres il faut éviter de placer la prothèse sur un segment de membre et la valve souscutanée sur un autre segment. En effet les mouvements articulaires sollicitent très fréquemment la jonction entre la prothèse et le tube connecteur et favorisent l'apparition d'une fuite.
Une fois la valve en place le système est testé la prothèse est remplie de 10 à 20 p. cent de sa capacité avec du sérum physiologique. Il faut alors vérifier qu'il n'existe aucun signe d'ischémie-au niveau de la peau et aucun point dur dû à une prothèse mal dépliée. Après ces ultimes vérifications l'incision cutanée est suturée par un sujet intradermique au fil d'acier et le drain de Redon placé en aspiration. L'intervention se termine par une attelle plâtrée d'immobilisation et à visée antalgique la peau expansée est laissée visible de façon à pouvoir la surveiller en postopératoire immédiat.
Il semble préférable d'utiliser une antibiothérapie avant l'acte chirurgical de façon à avoir une concentration tissulaire importante au moment de l'incision. La première injection est effectuée lors de l'induction anesthésique. En général la dose maximale est de deux injections pendant l'intervention mais certains pensent qu'il est préférable de continuer une antibiothérapie 24 h ou jusqu'à l'ablation du drain.
Les deux antibiotiques choisis sont des antistaphylococciques :
- la cloxacilline à la dose de 2 g pour la première injection et de 1 g pour la deuxième injection
- ou le céfamandole à la dose de 1 5 g pour la première injection et de 0 75 g pour la deuxième injection.
Dans la période de remplissage la prothèse le tube connecteur et la valve s'entourent d'une coque périprothétique qui va fixer les différents éléments en place.
Le remplissage peut débuter très précocement dès l'ablation du drain aspiratif à la 48° heure ; ensuite plusieurs techniques peuvent être utilisées :
- la plus habituelle remplissage hebdomadaire pour des raisons de facilité ;
- la plus efficace serait un remplissage bihebdomadaire ;
- dans certains cas un remplissage continu à la pompe automatique peut être utilisé en utilisation diurne.
Les aiguilles utilisées pour les valves à distance sous-cutanées ne doivent jamais être de taille supérieure au calibre 23 pour éviter le risque de fuite.
Pour faciliter l'expansion nous conseillons aux patients de pratiquer des massages biquotidiens de la peau expansée avec une émulsion hydratante.
Le remplissage doit se faire dans des conditions d'asepsie maximale :
- désinfection de la peau
- utilisation des gants chirurgicaux stériles
- sérum physiologique à 9 p. mille en dose individuelle.
Plusieurs critères sont à respecter pour un remplissage correct :
- l'injection ne doit pas être douloureuse
- la peau ne doit pas se décolorer ;
- le meilleur critère est l'appréciation du patient il faut s'arrêter lorsque celui-ci ressent une sensation d'étirement l'expansion tissulaire doit toujours rester confortable.
La durée de remplissage va varier de 1 à 3 mois. Au niveau des membres pour déterminer le gain de peau il est possible de prendre régulièrement des mesures et de comparer par rapport au côté opposé ; la quantité de peau obtenue doit être plus importante que la taille de la perte de substance à couvrir et un excès de 1 à 2 cm est souhaitable.
Le premier temps de l'ablation débute par un surremplissage. Dès que le patient est anesthésié il est possible d'introduire une grande quantité de liquide à l'intérieur de la prothèse qui va entièrement décolorer la peau et la distendre et augmenter le décollemient périprothétique. Il est ainsi possible d'obtenir en quelques secondes un gain de peau de 1 à 2 cm. L'incis ion cutanée initiale est faite au bistouri à lame d'acier en bordure de la prothèse puis est poursuivie au bistouri électrique qui permet d'ouvrir la capsule périprothétique sans risque de crever la prothèse. La prothèse est ensuite extériorisée sans être dégonflée et le tube de connexion sectionné ; la valve est enlevée par la même incision ou quelquefois pour éviter un décollement complémentaire par une incision située juste au-dessus de celle-ci. La peau expansée est doublée d'une membrane périprothétique collagénique membrane qui apporte une néovascularisation importante et qui doit être respectée ; il est possible de couper latéralement cette membrane pour favoriser l'avancement de la peau ou de réséquer son bord libre qui est souvent épais.
Dans la mesure du possible il faut essayer d'utiliser la peau en simple lambeau de drapage et éviter de créer des lambeaux complexes qui augmentent le risque de souffrance et la rançon cicatricielle.
S'il existe des « oreilles » en fin d'intervention il est préférable de les laisser cet excès cutané en peau expansée se résorbe en grande partie spontanément ; il semble justifié d'attendre 6 mois si une exérèse complémentaire est nécessaire. Une hémostase soigneuse est réalisée le deuxième temps est toujours plus hémorracique et un drain aspiratif est mis en place. Si ine valve externe a été utilisée il est possible de placer le drain par l'orifice de sortie de cette valve qui communique directement avec la loge périprothétique.
Le plan profond est fermé avec des points éversés de nylon monobrin décimal 2 ou 1 5 ; la peau est fermée par un sujet intradermique au fil d'acier chaque fois que cela semble possible ; un plâtre est mis en plac@e mais la peau expansée doit être laissée visible. Le suijet intradermique est enlevé entre 15 jours et 3 semaines après l'intervention. Pendant les deux premiers mois postopératoires à la recherche d'une cicatrice de bonne qualité nous utilisons fréquemment du gel de silicone et des vêtements compressifs.
Dans certains cas si l'apport tissulaire nécessaire à la reconstruction doit être important ou si la zone à traiter présente peu de possibilité d'expansion (par exemple : la main et le pied en particulier lorsque le problème intéresse la totalité d'une de ses faces) il existe d'autres possibilités
- greffe de peau totale expansée
- lambeau à distance expansé
- lambeau libre expansé.
- greffe de peau totale expansée : elle est préparée le plus souvent au pli de l'aine ou dans la région susclaviculaire. L'expansion demande environ 1 mois. La greffe de peau totale est alors prélevée sur la prothèse en place à la forme exacte souhaitée. Elle est ensuite dégraissée et placée avec un bourdonnet laissé en place pendant deux semaines. La prothèse est enlevée dans le même temps opératoire et le gain de peau obtenu par l'expansion permet la fermeture facile du site donneur ;
- lambeau à distance expansé : l'expansion cutanée a modifié la technique du lambeau à jambe croisé. Une volumineuse prothèse d'expansion rectangulaire de 800 ml à 1 litre sous-aponévrotique est mise en place au niveau de la jambe donneuse l'aponévrose ayant été sectionnée sur toute sa longueur. Cette technique permet d'obtenir un lambeau très long très souple et de fermer par suture directe la zone donneuse. Le seul inconvénient est d'ajouter un temps opératoire et d'allonger la période de réparation (fig. 3) ;
- lambeau libre expansé : le lambeau musculaire ou musculo-cutané du grand dorsal peut lui aussi bénéficier d'une expansion soit pour obtenir un lambeau de très grande taille soit pour fermer la perte de substance laissée par le prélèvement lorsqu'on a besoin d'une palette cutanée de grande surface.
| INDICATIONS |
Elles sont actuellement bien codifiées.
Deux types de circonstances sont à envisager :
- le problème est seulement d'ordre esthétique l'expansion permet d'enlever une zone cicatricielle disgracieuse et de la remplacer par une cicatrice linéaire.
Certains patients viennent consulter pour améliorer la rançon cicatricielle laissée par une réparation par lambeau musculaire ou par lambeau libre réalisée plusieurs années auparavant pour des traumatismes complexes (fig. 4) ;
- le problème est fonctionnel : la cicatrice est instable avec une ulcération chronique : un bilan bactériologique une préparation locale et générale sont indispensables les cicatrices séquellaires après intervention de Papineau peuvent bénéficier de cette méthode (fig. 5).
Parfois le problème est plus complexe avec des lésions des tissus sous-jacents :
- en cas de ténolyse le lambeau expansé doublé de sa coque collagénique représente un excellent plan de glissement ;
- en cas de problème neurologique périphérique il est possible de faire une neurolyse lors de l'ablation d'une prothèse d'expansion - il est préférable si une greffe nerveuse est nécessaire d'essayer d'effectuer dans un premier temps la plastie cutanée d'expansion et de faire la greffe nerveuse quelques semaines plus tard.
L'expansion n'est autorisée qu'en présence de tumeurs bénignes du fait de la longueur de la procédure et de l'hypervascularisation régionale qu'elle apporte. Les noevi pigmentaires sont les tumeurs les plus fréquentes ; s'il est possible d'enlever en un temps par expansion un noevus localisé au niveau d'un segment de membre les noevi pileux géants régionaux sont d'ablation difficile nécessitent plusieurs expansions itératives et l'association à d'autres procédés de chirurgie réparatrice.
En cas de tumeurs malignes nécessitant un sacrifice cutané important si l'on prévoit une amélioration esthétique secondaire il faut lors du geste initial placer une greffe de peau mince qui se rétractera et secondairement en général un an après l'ablation de ces tumeurs enlever la greffe par expansion cutanée. Cette technique peut être utilisée pour le traitement des dermatofibrosarcomes de Darier-Ferrand et pour les mélanomes malins par exemple (fig. 6).
L'expansion a pu être utilisée pour augmenter le relief de l'épaule après désarticulation du bras mais a surtout permis de résoudre le difficile problème des moignons d'amputation.
Certains moignons de mauvaise qualité recouverts de greffe de peau mince à la surface irrégulière souvent ulcérés sont d'appareillages prothétiques impossibles. S'ils sont courts une reprise chirurgicale obligerait à changer le niveau d'amputation. L'expansion permet parfois en utilisant des zones de peau saine d'apporter une couverture régulière et sensible sans recoupe osseuse.
Le traitement classique des syndactylies est simple et l'expansion cutanée est rarement indiquée. Elle peut être un apport supplémentaire dans la syndactylie avec fusion osseuse en particulier dans la main du syndrome d'Apert.
| COMPLICATIONS |
Si la technique chirurgicale est parfaite les complications sont peu fréquentes. Il faut cependant les classer en deux catégories.
- Complications majeures
*lésion des tissus au moment de la mise en place ; le décollement doit être prudent et au niveau des membres il faut se méfier d'anciennes lésions traumatiques antérieures qui ont pu léser un des axes vasculaires principaux
*infections c'est une complication redoutable qui doit être prévenue par des précautions d'asepsie importantes à la mise en place et au moment des séances de remplissage et par l'utilisation systématique d'une antibiothérapie per-opératoire ;
*l'exposition de la prothèse se manifeste par des signes prémonitoires qu'il faut connaître ; soit il existe un point dur pli de la prothèse angulation du tuyau de raccordement (cette zone d'hyperpression rentre en conflit avec la peau et va entraîner une perforation) ; soit il existe une zone cicatricielle fragile dont on n'a pas tenu compte lors du planning pré-opératoire. Dans tous les cas il ne faut pas hésiter à dégonfler la prothèse et si nécessaire à la changer ;
*la nécrose cutanée ; cette complication va souvent de pair avec l'exposition de l'implant elle est grave car elle entraîne une lésion en peau saine qui est inacceptable dans une chirurgie dont le but est souvent esthétique.
- Complications mineures
*hématome
*exposition de la valve à distance
*épanchement séreux postopératoire
*élargissement des cicatrices...
| CONCLUSION |
L'expansion tissulaire obéit à toutes les règles de la chirurgie plastique et réparatrice. Effectuée avec prudence elle est devenue fiable. Elle s'est ajoutée aux autres méthodes thérapeutiques et peut être l'unique solution pour résoudre un problème difficile. Dans de nombreux cas elle permet de résoudre un problème fonctionnel et d'améliorer l'esthétique. Le chirurgien en posant ses indications opératoires doit y penser.