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Conférences d'enseignement de la Sofcot 1998 ; 66 191-203. |
©Expansion Scientifique 1998 |
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| RÉSUMÉ |
Ostéochondroses et arrachements apophysaires sont une des localisations de lésions spécifiques du sport en période de croissance. Elles sont l'expression d'une fragilité de l'ossification enchondrale des apophyses par rapport aux contraintes biomécaniques exercées par des muscles puissants. Les données physiopathologiques cliniques et thérapeutiques sont exposées. Les apophysoses sont fréquentes. Elles font suite aux microtraumatismes répétés sur le cartilage interposé entre tendon et ossification apophysaire. Leur diagnostic est facile et leur traitement simple. La chirurgie n'a d'indication que pour quelques rares cas d'ossification ectopique intratendineuse. Les arrachements apophysaires essentiellement du bassin sont finalement rares. Ils se produisent au niveau de la plaque cartilagineuse disquaire de l'apophyse. Leur mécanisme initiateur est lié à la brutalité de la contraction musculaire. Il peut aussi être progressif insidieux. Ces dernières formes ont un aspect radiographique parfois inquiétant. La grande majorité de ces lésions guérit par un simple traitement orthopédique. La chirurgie discutée dans les grands déplacements n'assure pas forcément une récupération totale et plus rapide des capacités sportives. La prévention de cette pathologie apophysaire réside dans le travail préparatoire à l'effort d'assouplissement et d'élongation musculaire. Il réside aussi dans la capacité de l'entourage à contrôler le risque de surcharge physique chez des enfants ou adolescents en pleine maturation squelettique.
Mots clés :
| SUMMARY |
Osteochondroses and avulsions of apophyses resulting from sporting activities occur during growth and result from the weakness of the enchondral ossification in relation to relevant muscular forces. They are relatively common problems and have been studied clinically and by other means. They arise from repeated micro-traumas of the cartilage junction between tendons and apophyses. They are easy to diagnose and their treatment is simple surgery only being rarely required when there is ectopic bone formation within a tendon. Avulsions of apophyses usually of the pelvis are rare and occur through the cartilage disc plate of the apophysis. They result from strong muscular forces and they can also arise insidiously and progress slowly. These latter can produce radiographic changes which may cause concern. Surgery is only required when there has been major displacement and even then may not result in a rapid return to normal athletic activities. The prevention of these lesions depends on good « warming up » with stretching and limbering-up exercises before starting vigorous muscular activities. It also depends on the attitude of Society and of Teachers in controlling the level of physical and sporting activity of children and adults particularly during their growth spurts.
Key words :
| Introduction |
Nul n'ignore l'emprise actuelle du sport devenue activité de masse sur l'enfant. Pourtant la biodynamique de son squelette est constamment remise en cause par les modifications de taille et de poids en cours de croissance. De ce fait les différences physiologiques et morphologiques peuvent être considérables pour un même âge civil ceci étant particulièrement vrai pendant la puberté.
Or l'ascension sociale et financière possible par le sport est responsable d'un « dopage idéologique » international de l'enfant de son entourage conduisant à tous les excès et perversités sur un squelette fragile. On demande ainsi à l'enfant dans le cadre de la compétition de pousser sa physiologie à l'extrême. Ce surdosage fait que le sport peut devenir pathogène (ce constat ne doit certainement pas faire oublier les autres affections possibles de l'appareil locomoteur. Il est grave de mettre trop vite sur le compte du sport par exemple des douleurs d'origine tumorale). Bien que ce domaine pathologique induit par le sport soit très vaste et varié ce sont les apophyses qui sont les zones squelettiques les plus fréquemment touchées chez l'enfant turbulent. La plasticité des tissus tendineux et musculaires jamais dégénérative à cet âge reporte les contraintes surtout en traction sur ces zones de croissance cartilagineuses toutes particulières que sont les apophyses.
Elles constituent des promontoires ostéocartilagineux où s'insèrent les tendons de muscles puissants souvent bi-articulaires. Or chez certains enfants adolescents ce cartilage est fragile dans sa nature en regard des contraintes biomécaniques sans cesse croissantes imposées à cette période de l'existence. Ceci donne lieu à deux pathologies possibles : les apophysoses et les arrachements apophysaires. Sans entrer dans le développement pathogénique de ces affections qui seront étudiées plus loin il faut souligner que les apophysoses relèvent de lésions micro-traumatiques alors que les arrachements apophysaires sont la conséquence de traumatismes quasi fracturaires pour la plupart d'entre eux. Cette distinction n'est cependant pas toujours aussi évidente laissant supposer des mécanismes intermédiaires. Le retard d'âge osseux habituel chez les enfants très sportifs est un facteur favorisant lésionnel par augmentation du temps d'exposition sur un squelette qui reste plus longtemps immature.
L'association apophysose et arrachement sur une même apophyse est possible mais habituellement l'apophysose survient chronologiquement bien avant l'arrachement.
| Apophysoses |
Les apophysoses entrent dans le cadre général des ostéochondroses de croissance. Ce terme remplace d'autres terminologies couramment employées telles ostéochondrites apophysites épiphysites ostéonécroses appellations qui ne tiennent pas compte des données étiopathogéniques. Contrairement aux ostéochondrodystrophies génotypiques (métaboliques endocriniennes) dont elles possèdent parfois des caractères communs les ostéochondroses de croissance sont uniques dans leur localisation épiphysaire conjugale ou apophysaire. Les formes épiphysaires sont la conséquence soit d'une atteinte primitive du cartilage enchondral (maladie de Freiberg polyostéochondrose des condyles fémoraux) soit d'une atteinte cartilagineuse secondaire à la nécrose du noyau osseux (scaphoïde tarsien dans la maladie de Köhler-Mouchet maladie de Legg-Perthes-Calvé). Les formes conjugales par atteinte de la physiologie du cartilage de croissance sont retrouvées dans la maladie de Scheuermann et la maladie de Blount. Les formes apophysaires enfin sont probablement les plus fréquentes des ostéochondroses de croissance. Cette pathologie n'a plus d'existence évolutive après la croissance même si parfois des séquelles douloureuses demeurent. Nous étudierons d'abord les caractères communs des apophysoses puis les caractères particuliers de chaque localisation.
La théorie endocrinienne est séduisante puisque l'affection survient volontiers pendant une période de profondes perturbations endocriniennes de l'adolescence. On peut admettre le conflit entre l'action de l'hormone somatotrope qui hypertrophie les structures cartilagineuses et les hormones sexuelles qui l'atrophient. Cependant la localisation purement apophysaire laisse supposer un autre mécanisme.
La théorie vasculaire proposée pour les ostéochondroses épiphysaires ne peut être transposée aux apophyses car il n'y a pas de phénomène de nécrose la vascularisation est normale voire majorée par les phénomènes de réparation chronique. Histologiquement il existe une augmentation de la cellularité et de la vascularisation avec formation de fibrocartilage par métaplasie fibreuse et ostéoblastique du tissu tendineux noyé dans un oedème.
La théorie traumatique est donc essentielle. L'apophyse d'abord uniquement cartilagineuse va progressivement s'ossifier selon le même mécanisme que l'ossification épiphysaire. Le bloc cartilagineux apophysaire comporte un cartilage disquaire et un cartilage sphérique dont les cellules germinales sont disposées en périphérie responsables d'une ossification centripète phénomène sous la dépendance de la vascularisation et des contraintes mécaniques (fig. 1). Les fibres tendineuses s'accrochent sur l'apophyse par une transformation de celles-ci en cellules cartilagineuses (fig. 2).
C'est pendant la période d'ossification de l'apophyse (7-9 ans pour le calcanéum 12-15 ans pour la tubérosité tibiale antérieure) que la structure du cartilage sphérique apophysaire est la plus désorganisée notamment dans la zone d'amarrage du tendon. Par une pratique sportive inappropriée les traumatismes répétés sont responsables de microdécollements - fractures à la jonction tendon-cartilage de croissance sphérique [12] [27]. Une réaction inflammatoire cicatricielle apparaît avec modification vasculaire et parfois ossification en dehors de la zone normale d'ossification apophysaire responsable de ces aspects radiographiques et échographiques qui seront plus loin décrits. Il existe une proportionnalité entre la fréquence de l'apophysose et l'activité sportive [17] survenant pendant une période de modification staturale en particulier d'augmentation de la masse musculaire ; la force musculaire augmente plus rapidement que la résistance des cartilages. Il n'est pas retrouvé habituellement d'incidence familiale ou de facteur prédisposant morphologique hormis l'action de la raideur tendinomusculaire. Le déficit d'extensibilité du quadriceps ou des ischio-jambiers est un facteur favorisant l'apophysose de la tubérosité tibiale antérieure [10]. La souplesse tendinomusculaire certainement modelable par le travail d'étirement reste cependant variable en fonction des individus et dépend en grande partie de notre héritage génétique. Ces éléments comme la bilatéralité fréquente de l'atteinte confirment malgré tout le rôle fondamental des microtraumatismes répétés.
La douleur est le premier signe d'appel. Évoluant depuis plusieurs mois elle est mécanique diurne d'intensité variable mais le plus souvent modérée majorée par les activités répétitives et calmée par le repos. Elle empêche habituellement de faire le sport préféré en toute sérénité. Le siège de la douleur est bien précis montré du doigt par l'enfant la pression à ce niveau la réveille. Sur les apophyses superficielles une tuméfaction prenant parfois des caractères inflammatoires peut être visible voire inesthétique. La bilatéralité est fréquente de 45 à 80 % selon les auteurs.
Habituellement ces simples données cliniques dans un contexte sportif suffisent au diagnostic.
L'imagerie présente cependant deux intérêts ; d'une part rechercher pour l'écarter une autre affection tumorale ou infectieuse lorsque la symptomatologie n'est pas typique d'autre part rechercher l'ossification ectopique. Elle évolue pour son propre compte en intratendineux. Pour cela il faut regarder la radiographie au travers d'une lampe puissante permettant de voir « le noir des parties molles ». Décalcification fragmentation irrégularité du noyau apophysaire peuvent être rencontrées en dehors de toute symptomatologie et témoignent seulement de la très grande variabilité d'ossification des apophyses. Ces aspects n'ont pas de réelle valeur diagnostique du reste la cicatrisation radiographique est toujours très en retard sur la guérison clinique. L'échographie pour les formes accessibles peut être un moyen simple de surveillance voire de diagnostic [4].
Cette pathologie toujours bénigne impose des conclusions thérapeutiques théoriquement simples. La cicatrisation est toujours facilitée par l'immobilisation ou par le repos sportif de la zone traumatisée. Ces conseils ne sont pas toujours faciles à faire respecter dans un contexte de compétition d'entraînement voire simplement d'activités physiques purement scolaires. Les antalgiques et anti-inflammatoires généraux ou locaux à ce titre s'ils sont efficaces lors de la phase aiguë ne doivent pas autoriser une reprise trop rapide et intense des sports sous prétexte que les douleurs ont disparu. La prévention est donc fondamentale ; effort physique progressivement gradué avec étirement musculaire préalable en fonction des susceptibilités individuelles.
Elles sont rares comparées à la grande fréquence des arrachements apophysaires. La mobilité relative du bassin véritable sésamoïde entre le rachis et les membres inférieurs en est peut-être l'explication réduisant ainsi les effets des microcontraintes répétées sur les apophyses où s'insèrent pourtant des muscles extrêmement puissants. La crête iliaque la jonction ischio-pubienne l'apophyse ischiatique peuvent être touchées.
Le diagnostic est souvent difficile et tardif car les apophyses sont profondes. Les apophysoses empruntent alors souvent une symptomatologie douloureuse atypique alors que les aspects radiographiques sont non spécifiques voire inquiétants.
Dans ces cas l'imagerie moderne peut être d'un apport intéressant aux différents diagnostics différentiels. Ainsi dans la localisation ischiatique (douleur modérée majorée par la position assise et la contraction des ischio-jambiers) décrite par McMaster [21] bien souvent ni l'anamnèse ni l'examen radiographique ne permettent de trancher entre apophysose et arrachement apophysaire (irrégularités des berges aspects inhomogènes augmentation de largeur de l'apophyse ischiatique). En fait ceci n'a pas de réelle conséquence [9] [37].
Localisée à la tubérosité tibiale antérieure la forme la plus fréquente d'apophysose est décrite en 1903 par Osgood et Schlatter. Les articulations fémorotibiales et fémoropatellaires sont normales. La douleur dont les caractéristiques ont été décrites au sommet de la tubérosité tibiale antérieure est souvent associée à une augmentation de volume de celle-ci et suffit au diagnostic. Une extensibilité moindre des ischio-jambiers et du quadriceps est volontiers retrouvée. La position statistiquement haute de la rotule pour Aparicio [1] dans l'Osgood-Schlatter nécessiterait une augmentation de force de la part du quadriceps pour atteindre l'extension complète. Ces facteurs sont en faveur de l'atteinte microtraumatique de la pièce cartilagineuse tubérositaire fragile entre 11 et 15 ans chez le garçon et 9 et 13 ans chez la fille. Il n'y a pas habituellement de différence entre l'âge civil et l'âge osseux [41]. Dans 4 % des cas des enfants peu ou non sportifs mais souvent forts peuvent être touchés.
L'interprétation de l'image radiographique de la tubérosité tibiale antérieure est difficile car sa maturation osseuse est complexe (fig. 3). D'abord cartilagineuse vers 10 ans apparaît à sa partie inférieure l'ossification apophysaire en un ou plusieurs noyaux. Après 12 ans la phase épiphysaire de la tubérosité se présente sous forme d'un bec en direction du noyau apophysaire parfois même avant l'apparition de ce noyau. À partir de 14 ans les versants épiphysaires et apophysaires se soudent pour former la future tubérosité dont l'épiphysiodèse tardive avec la diaphyse laisse longtemps subsister un espace clair. C'est à cette période que se produisent habituellement les arrachements apophysaires. L'intérêt de la radiographie simple de profil est de rechercher le ou les ossicules à la base du tendon rotulien. Cette ossification retrouvée dans 30 % des cas [30] apparaît en général après six à huit mois d'évolution d'une apophysose forcée. Elle n'est pas un empêchement à la guérison (fig. 4).
L'incorporation peut en effet se faire par la formation d'un cal laissant comme seul stigmate une hypertrophie de la tubérosité.
Parfois elle persiste comme un séquestre bien au-delà de la fin de la croissance (fig. 5) et peut nécessiter un geste simple d'exérèse. Les radiographies ou échographies espacées permettent de détecter la survenue de ce séquestre.
En échographie on observe un élargissement du tendon rotulien avec oedème des parties molles pré- et rétrotendineuses plus échogène et dans 75 % des cas des fragments anéchogènes au niveau du noyau cartilagineux [4] [18]. Ces données sont confirmées par des études au scanner et en IRM [30].
L'évolution est essentiellement fonction de la poursuite ou pas des microtraumatismes. Ainsi il peut exister des phases d'accalmie relative avec poussées récurrentes à l'occasion de reprise sportive ou de son intensification.
La résolution finit par apparaître après 18 mois en moyenne d'évolution lors de la maturation définitive de l'apophyse.
La réduction de l'activité physique est la donnée principale du traitement. L'immobilisation temporaire pendant 3 à 4 semaines lors de la phase aiguë algique chez un enfant particulièrement indiscipliné peut être proposée par plâtre ou genouillère amovible en extension.
Les infiltrations locales d'anesthésiques ou de corticoïdes ont une efficacité temporaire antalgique avec des inconvénients lointains d'atrophie cutanée et de vergetures. L'extirpation du séquestre osseux intratendineux est indiquée dans 5 % des cas environ lorsqu'il existe une sérieuse gêne fonctionnelle. Son volume est souvent plus important que prévu car il s'agit d'un matériel ostéofibrocartilagineux parfois entouré d'une bourse séreuse. Cette intervention apporte une cédation des phénomènes douloureux et permet une reprise au deuxième mois des activités sportives [5]. Ces résultats ne sont pas aussi bons pour Trail [36] (douleur ou sensibilité résiduelle vilaine cicatrice).
Cette même intervention associée à la réduction de l'hypertrophie tubérositaire ne donnerait pas de récurvatum secondaire [14]. Il faut signaler deux cas exceptionnels de récurvatum spontané en dehors de toute chirurgie rapportés par Lynch [20]. Les forages à la mèche ou à l'aiguille amenant une ossification des zones cartilagineuses ont une efficacité plus discutable.
Décrite en 1921 par Sinding Larsen et Jahansson cette affection peut être assimilable à une apophysose même si anatomiquement la pointe de la rotule ne constitue pas une véritable apophyse. En effet le tendon rotulien s'insère sur l'ensemble du bord inférieur de la rotule constitué par le noyau primitif visible radiographiquement vers 4 ans et par un noyau accessoire inférieur non constant de faible volume qui apparaît entre 8 et 13 ans et fusionne ensuite avec le reste de la rotule.
L'âge de découverte de l'affection est identique à celui de la maladie d'Osgood-Schlatter et survient dans le même contexte (sauts courses shoot).
Le caractère longtemps peu invalidant (6 à 8 mois en moyenne) est peut-être l'explication de certaines formes restant méconnues. La vascularisation sélective de la pointe de la rotule permet aussi sans doute une cicatrisation plus rapide des lésions [32]. La bilatéralité et l'association avec un Osgood-Schlatter sont possibles [28].
La clinique est la même que dans l'Osgood-Schlatter mais localisée de façon précise à la pointe de la rotule. La brutalité et l'intensité de la symptomatologie après impulsion ou réception sur le membre doivent faire évoquer le décollement du tendon rotulien lésion rare qui n'entre pas dans le cadre de microtraumatisme.
Quatre formes différentes d'évolution en fonction de l'aspect radiographique de la pointe de rotule ont été proposées [28] : aspect fragmenté aspect de périostite d'insertion avec micro-opacité aspect carré aspect de fracture de fatigue.
Plus qu'un intérêt diagnostique ou pronostique la radiographie est intéressante lorsqu'elle montre un séquestre osseux intratendineux tout en sachant qu'il peut être difficile de faire la part entre une ossification inhabituelle du noyau secondaire et que par ailleurs cette ossification peut spontanément s'incorporer au reste de la rotule donnant alors une pointe longue et effilée.
Le traitement est calqué sur celui de l'Osgood-Schlatter avec des résultats identiques. Cette affection reste cependant moins invalidante et ne demande pas un suivi médical très serré en particulier radiographique.
Décrite par Sever en 1912 l'âge de découverte se fait vers 11 ans avec des extrêmes allant de 8 à 15 ans [31] et touche autant le garçon que la fille.
Le noyau calcanéen secondaire est constant son ossification très variable dans son aspect s'effectue entre 7 et 10 ans et forme l'apophyse postérieure du calcanéum où s'insèrent le tendon d'Achille et les muscles courts fléchisseurs plantaires. Cette zone est donc très sollicitée mécaniquement par l'action contrariée de ces muscles et la réaction au choc que constitue l'appui au sol du pied. Un valgus de l'arrière-pied serait retrouvé dans 78 % des cas et serait aussi déterminant dans l'apparition des troubles que l'augmentation des heures de sport [31].
Malgré la talalgie bilatérale dans 50 à 80 % des cas irradiant vers le tendon d'Achille ou l'aponévrose plantaire la marche n'est que rarement contrariée même en talus ou en équin. Une certaine rétraction tricipitale est parfois retrouvée. L'aspect radiographique condensation ou fragmentation n'a aucune spécificité (fig. 6). Il peut exister sans aucun phénomène douloureux. En fait la radiographie permet d'appréhender les éventuels diagnostics différentiels (fracture de stress coalescence des os du tarse tumeurs pour les diagnostics principaux) [24]. En dehors du repos sportif les contraintes sur le talon -peuvent être diminuées en rehaussant le talon de la chaussure de 10 à 15 mm en utilisant des semelles amortissantes ou correctrices d'un trouble morpho-logique du pied [24]. L'immobilisation plâtrée n'a d'indication que pour les rares formes très algiques et lorsque l'enfant est rebelle à tout conseil.
Possibles au niveau du trochiter de l'épitrochlée de l'épicondyle de l'olécrâne les apophysoses sont rares aux membres supérieurs probablement par leur moindre sollicitation qu'aux membres inférieurs. C'est chez le gymnaste où le coude est transformé en articulation de charge qu'elles sont rapportées avec cependant des lésions radiographiques particulières. S'il existe des anomalies de la trame osseuse (fragmentation et irrégularité pas forcément pathologique) [22] en fait les microtraumatismes répétés modifient essentiellement à ce niveau la physiologie des cartilages disquaires probablement par modification des constituants de la substance fondamentale et de l'activité cellulaire.
Ainsi apparaît au niveau de l'olécrâne ce qui a été aussi décrit au niveau du poignet. Traction compression torsion provoquent un élargissement aux bords irréguliers des zones de croissance supérieur à 8 mm. Le repos amène la guérison anatomique des lésions [6] dans le cas contraire l'épiphysiodèse prématurée apparaît.
Cette fragilité bien constatée à ce niveau de la plaque disquaire apophysaire par les microtraumatismes est peut-être le lit du futur décollement apophysaire de l'olécrâne [8] [22].
| Décollement apophysaire |
Véritables « apophysiolyses » les arrachements partiels ou totaux d'un noyau apophysaire surviennent en général lors d'activités sportives sur un squelette en fin de maturation entre 13 et 18 ans.
En regard du grand nombre d'adolescents s'adonnant aux sports ces arrachements sont finalement rares [3] [17] [34]. Tous les sports peuvent y contribuer mais surtout le football la gymnastique le patinage l'athlétisme.
Le garçon est plus touché que la fille à un âge d'élection spécifique pour chaque apophyse. La relation avec l'apophysose est rarement évoquée car statistiquement là où les apophysiolyses sont fréquentes les apophysoses sont rares.
C'est habituellement l'asynchronisme entre la contraction brutale d'un muscle agoniste souvent bi-articulaire et la décontraction indispensable du muscle antagoniste qui est le mécanisme retenu.
Cependant la nature de la plaque de croissance disquaire apophysaire en fin de maturation osseuse est parfois perturbée dans sa physiologie par des facteurs humoraux ou hormonaux (rôle des hormones thyroïdiennes de la dystrophie adiposogénitale de l'ostéodystrophie rénale) [7]. On rejoint dans une certaine mesure la physiopathologie de l'ostéochondrose de croissance par troubles de l'ossification enchondrale induite par les microtraumatismes antérieurs. Le macrotraumatisme serait l'épisode final et révélateur.
Le diagnostic est évoqué dans deux contextes cliniques différents. Soit la symptomatologie est bruyante par sa douleur et son impotence fonctionnelle apparue brutalement lors d'une course ou d'un saut soit le tableau initial est plus atténué et fait porter facilement le diagnostic de tendinite. Une douleur fruste apparaît alors à chaque activité sportive avec gêne fonctionnelle plus ou moins nette.
S'agit-il alors d'un mécanisme lésionnel progressif ou de la pérennité de l'accident initial oublié car fugace ? Des formes totalement latentes ont été rapportées [38] découvertes par un examen radiographique à l'âge adulte. Ces cas soulèvent parfois quelques problèmes diagnostiques ou thérapeutiques.
D'évolution habituellement favorable les arrachements apophysaires posent malgré tout le problème de leur traitement orthopédique ou chirurgical. Lequel des deux permet une reprise plus rapide des activités sportives sans perte de performance ? Dans tous les cas la reprise du sport sera autorisée lorsque les tests d'étirement et de contraction musculaire isométrique seront négatifs.
Les épines iliaques antérieures ont des noyaux dont l'ossification se fait tardivement entre 16 et 20 ans.
Le geste pathogène en cause le plus fréquent est l'armement du shoot. Alors que les muscles antérieurs (droit antérieur couturier tenseur du fascia lata) sont étirés par la flexion du genou survient brutalement la contraction du quadriceps sur une hanche qui est encore en extension. Ces contraintes se retrouvent aussi lors du saut ou du sprint majorées par les mouvements de torsion du tronc par rapport à la cuisse.
La réaction douloureuse à la mise en tension du droit antérieur testé comme fléchisseur de hanche genou fléchi fait soupçonner l'arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure. La douleur retrouvée lorsque l'on fait monter le talon le long du tibia opposé fait soupçonner l'arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure et surtout si la pression de cette dernière est douloureuse.
Une hypoesthésie dans le territoire du nerf musculo-cutané par étirement est exceptionnelle [35]. Dans 25 % des cas la symptomatologie initiale peu importante fait porter le diagnostic au stade d'ossification hypertrophique par simple gêne fonctionnelle ou palpatoire [29] [38] (fig. 7).
La radiographie du bassin les incidences obliques centrées sur la zone douloureuse après lecture soigneuse permettent d'affirmer le diagnostic en montrant un fragment d'apophyse plus ou moins volumineux parfois réduit à une simple écaille (fig. 8) (fig. 9). Il faut apprécier le déplacement habituellement de quelques millimètres rarement de plus de deux centimètres. On ne retrouve jamais d'antécédents locaux de douleurs ou de signe radiographique permettant d'évoquer une ostéochondrose primitive des épines iliaques.
Le traitement pour la majorité des auteurs est orthopédique : repos au lit en décubitus dorsal hanches fléchies avec antalgiques au début pendant huit à dix jours voire plus si possible. La remise en charge se fait progressivement. Il faut interdire tout massage local toute rééducation musculaire active avant la huitième semaine gestes favorisant l'ostéogenèse hypertrophique.
La consolidation radiographique est plus tardive que la consolidation clinique et se fait par un comblement de l'espace interfragmentaire (fig. 10) donnant parfois l'aspect d'une exostose sans qu'il existe pour autant toujours une gêne. Le traitement chirurgical ne semble pas prévenir les formations exostosantes (fig. 11) ni permettre une reprise plus rapide des activités sportives. Il est indiqué pour les rares déplacements supérieurs à 2 cm notamment au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure l'inférieure restant solidaire du tendon réfléchi du droit antérieur respecté.
Après réduction la fixation est assurée par vis ou broche ou agrafe en fonction du volume apophysaire. L'immobilisation postopératoire de six semaines est recommandée. Les traitements orthopédiques apportent le plus souvent de bons résultats cliniques avec reprise des activités sportives antérieures au prix d'un échauffement musculaire sérieux.
Des douleurs résiduelles une appréhension au geste sont plus le lot des thérapeutiques chirurgicales [19].
Les arrachements du pubis concernent l'adulte jeune par étirement brutal des adducteurs ou des droits antérieurs abdominaux et ont peu de traduction radiographique.
Les arrachements de la crête iliaque par les muscles abdominaux occasionnent une douleur de l'aile iliaque. La persistance plus ou moins complète au moins d'une lame périostée contiguë à l'os iliaque limite le déplacement. Ces lésions sont très rares.
Deux mécanismes pathogènes sont avancés ; le premier est la contraction brutale et violente des ischio-jambiers bassin fléchi (course impulsion) le deuxième est l'étirement des ischio-jambiers par l'extension du genou alors que le bassin fléchit brutalement (shoot dans le vide grand écart provoquant une atteinte bilatérale éventuelle). Un troisième mécanisme a été avancé celui d'un décollement apophysaire progressif pour lequel l'aspect radioclinique peut se confondre avec l'apophysose ischiatique [9] [34].
L'expression clinique peut être aiguë ou chronique à l'occasion de la pratique de nombreux sports (ski patinage course fleuret danse). La symptomatologie est aiguë dans 60 % des cas. La douleur est alors brutale vive fessière irradiant vers le bas majorée par la position assise et toute mise en tension des ischio-jambiers. La symptomatologie est chronique dans 40 % des cas. On ne retrouve pas toujours de réelle notion traumatique [13]. La douleur est alors plus discrète gênante surtout pendant les activités sportives lors des changements de cap mais aussi lors de la station assise prolongée. L'inconfort croissant va dans le sens possible de la progressivité du déplacement [9] [15].
Le diagnostic est posé sur la radiographie du bassin de face et de trois quarts obturateur avec clichés centrés sur l'ischion.
À partir de 13 ans le noyau secondaire ischiatique se présente comme un liseré plus ou moins large opaque bordant la limite inférieure de l'ischion primitif qui prend avant cet âge volontiers un aspect irrégulier sans valeur pathologique [13]. L'épiphysiodèse est tardive entre 18 et 25 ans. L'image de la lésion apophysaire est variable en fonction du mode évolutif et du stade de découverte.
Dans la forme aiguë le fragment osseux peut être gros de plusieurs centimètres véritable fracture-avulsion de l'ischion ou au contraire peut être réduit à une fine baguette osseuse qu'il faut bien chercher [9] séparée par une ligne radiotransparente plus ou moins large.
Dans ce cas la découverte échographique d'un hématome péri-apophysaire conforte la notion d'avulsion apophysaire.
Dans la forme chronique l'hématome interfragmentaire se calcifie et constitue alors parfois une néoformation osseuse impressionnante [2] hypertrophique d'autant que le fragment détaché apophysaire garde son potentiel de croissance autonome. Les contours de cette « tumeur » habituellement réguliers peuvent être au début de la cicatrisation flous alimentant alors la discussion vers un possible chondro- ou ostéosarcome sarcome d'Ewing ou ostéomyélite chronique d'autant que la « myosite ossifiante » péri-ischiatique peut devenir douloureuse par névralgie sciatique de contact.
Toujours dans la forme chronique l'autre aspect est celui de la pseudarthrose (fragment plus ou moins volumineux semi-lunaire très à distance de l'ischion lui-même). Le risque naturel d'évolution pseudarthrosique évalué à 60 % des cas est proportionnel à l'importance du déplacement initial.
Les indications thérapeutiques orthopédiques ou -chirurgicales toujours discutées doivent prendre en compte essentiellement l'importance du déplacement.
Les déplacements inférieurs à 20 mm permettent une consolidation spontanée [11] [17] [23] (fig. 12) (fig. 13) (fig. 14). Le traitement orthopédique est donc proposé ; repos en position de détente des ischio-jambiers (décubitus ventral genou fléchi à 90° pendant une dizaine de jours ensuite décubitus dorsal simple).
La reprise de l'appui est progressive alors que la fusion radiographique n'est pas encore visible. L'activité sportive est reprise au sixième mois. Aucun massage ou rééducation active ne doivent être prescrits. Ce traitement est astreignant et difficile à appliquer à admettre d'autant que l'évolution peut se faire malgré tout vers la pseudarthrose et qu'il n'est pas toujours synonyme de bons résultats cliniques. Deux fois sur trois le sport initial serait abandonné [34] [40].
Pour un déplacement supérieur à 20 mm la fixation chirurgicale peut être proposée surtout si le fragment est volumineux.
La synthèse est alors assurée par des vis avec une réduction anatomique [17] [40]. Lorsque le fragment est de petite taille mieux vaut l'ôter et réinsérer correc-tement les ischio-jambiers sur le demi-membraneux restant habituellement en place [23]. Dans les deux cas un repos au lit est prescrit dans les mêmes conditions que le traitement orthopédique.
Le traitement chirurgical n'est pas garant d'un retour à la normale les vis peuvent rester gênantes [34] [40].
La pseudarthrose peut rester asymptomatique [11] [33]. Lorsqu'elle est symptomatique son traitement est délicat. Repos sportif infiltration doivent être essayés. L'ostéosynthèse du fragment difficile en raison des rétractions tendino-musculaires ne permet pas habituellement sa consolidation. Aussi l'échec du traitement conservateur doit conduire à la résection du fragment pseudarthrosé avec réinsertion des tendons. Les résultats restent aléatoires sur le plan fonctionnel [11].
La tentative brutale de rapprochement des membres inférieurs lors de leur écartement ou un effort violent d'antépulsion de la cuisse provoquent l'avulsion du noyau apophysaire du petit trochanter qui s'ossifie à partir de 8-10 ans.
Les troubles cliniques sont marqués par une douleur inguinale avec attitude antalgique en psoïtis. La radiographie de hanche révèle un noyau ascensionné (fig. 15). La persistance du manchon périosté dont la vascularisation est riche fait que ce fragment va donner rapidement en deux à cinq mois un cal osseux sans aucune séquelle fonctionnelle. Le traitement orthopédique par plâtre ou simple repos au lit hanche fléchie amène constamment de bons résultats fonctionnels.
Cette lésion est assez rare et frappe l'adolescent de 14 à 17 ans le plus souvent le garçon.
Le mécanisme en cause est la mise en tension brusque du tendon rotulien (prise d'appel ou réception au saut en appui monopodal). Le degré de flexion du genou au moment de l'effort exercé sur l'apophyse est déterminant et explique les différentes lésions osseuses rencontrées ; arrachement essentiellement apophysaire lorsque le genou est proche de l'extension arrachement essentiellement épiphysaire lorsque le genou est fléchi [25] (fig. 16).
Le degré de maturation du noyau apophysaire et épiphysaire ne semble pas conditionner la topographie de la fracture.
La relation avec la maladie d'Osgood-Schlatter est évoquée par Odgen [27] et Wiss [39] qui retrouvent une fois sur deux des antécédent d'apophysose. Les modifications consécutives à l'apophysose seraient responsables d'une moindre résistance biomécanique de la plaque conjugale de la tubérosité tibiale antérieure. Cependant il faut noter la rareté relative des avulsions par rapport à la grande fréquence de la maladie d'Osgood-Schlatter. Peut-être que les mesures préventives ou thérapeutiques prodiguées dans le cadre de l'apophysose évitent l'évolution vers l'avulsion apophysaire.
Le diagnostic est facile car la rupture brutale de l'appareil extenseur provoque douleurs et impotence fonctionnelle majeure avec déficit d'extension du genou.
L'hémarthrose et l'ascension de la rotule sont notées pour les formes à grand déplacement. Le cliché de profil du genou apprécie le siège du trait et l'importance du déplacement. La classification habituellement retenue est celle d'Odgen. Elle tient compte à la fois du déplacement et du siège des traits extra- ou intra-articulaire ainsi que de la comminution possible (fig. 16).
En fait dans la pratique le traitement chirurgical presque toujours indiqué l'absence de complication en particulier de récurvatum [40] rendent la classification de peu d'intérêt. La réduction est maintenue par broches ou vis (fig. 17) en fonction du volume de l'apophyse et de la comminution. Une désinsertion méniscale antérieure est possible lorsque la lésion est de type III d'Ogden [39]. Une immobilisation par genouillère est recommandée pendant trois semaines. Ce mode d'immobilisation est celui retenu pour les rares formes non déplacées.
| Conclusion |
La pathologie apophysaire chez l'enfant et l'adolescent doit être considérée comme une pathologie bénigne même si sa fréquence s'est accrue. Son diagnostic est facile à condition de penser à l'os plus fragile chez l'enfant que le muscle ou le tendon. La douleur mécanique aiguë ou chronique est habituellement la sonnette d'alarme de la souffrance squelettique. L'erreur possible dans le cadre de l'activité sportive est de méconnaître certaines pathologies graves sans rapport avec le sport. C'est là que prend la réelle valeur de l'imagerie en particulier dans les apophysoses. La difficulté de cette pathologie apophysaire réside dans son traitement pourtant simple dans la majorité des cas puisqu'il se résume souvent au repos le temps de la cicatrisation lésionnelle.
Cependant à l'heure de l'audiovisuel de la promotion sociale par le sport des enjeux politiques le plaisir du jeu s'efface souvent devant la recherche de la performance ou de la médaille. La pratique sportive doit donc rester raisonnable à la hauteur des possibilités squelettiques spécifiques de chaque enfant. La prévention par un travail préalable d'assouplissement et d'étirement reste fondamentale.