| Revue de chirurgie orthopédique 1999 ; 85 |
© Masson Paris 1999 MÉMOIRE |
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Tirés à part :
| SUMMARY |
| Thoracoscopy versus thoracotomy for spinal surgery: comparison of two paired series |
Purpose of the study
This study was carried out to compare the intraoperative and postoperative results of conventional surgery of the thoracic spine by thoracotomy with those of the thoracoscopic technique to determine the advantages of this new approach.
Material and methods
A series of twenty-nine patients operated by thoracoscopy for a spinal disorder was matched regarding the etiology of spine disease and type of surgical procedure with twenty-four patients operated by thoracotomy. This matching procedure yielded two similar groups of twenty patients.
The criteria used for evaluation were the duration of the procedure blood loss intraoperative complications the duration of stay in postoperative intensive care the duration and yield of pleural drainage the time until return to the upright position duration of use of WHO grade-three analgesics (morphine derivatives) the postoperative complications and the length of hospitalization.
Results
There was a significant difference in three parameters: the duration of the procedure (thoracotomy 172 min; thoracoscopy 246 min; p < 0.006) intraoperative bleeding (thoracotomy 837 mL; thoracoscopy 447 mL; p < 0.0009) and duration of use of WHO grade- three analgesics (thoracotomy 4.5 days; thoracoscopy 2.3 days; p = 0.011). There was no difference in the intra- or postoperative complication rates of the two methods.
Discussion
The better view provided by thoracoscopy and its preservation of the wall structures probably explain why there was less bleeding and postoperative pain with this technique. The insufficiency of the current thoracoscopic instrumentation and the learning curve account for the longer duration of these interventions.
Conclusion
These data confirm the usefulness of thoracoscopy which is less traumatizing less hemorrhagic and causes no more complications than thoracotomy. The longer operative duration is currently a minor drawback and should shorten with experience and the development of specific instrumentation.
Mots clés :
| RÉSUMÉ |
L'objectif de ce travail est de comparer les résultats per et postopératoires de la chirurgie du rachis par thoracoscopie à ceux de la chirurgie conventionnelle par thoracotomie afin d'évaluer de façon précise les avantages de cette nouvelle technique.
Une série de 29 patients opérés par thoracoscopie pour une pathologie rachidienne et une série de 24 patients opérés par thoracotomie ont été appariées sur l'étiologie et le geste chirurgical. Nous avons obtenu 2 groupes de 20 cas dont nous avons étudié les résultats.
Ont été étudiés la durée opératoire le saignement les complications peropératoires la durée du séjour en unité de soins intensifs la durée et le volume du drainage pleural le lever la durée de prise d'un antalgique de palier 3 O.M.S.(morphiniques) les complications postopératoires et la durée de l'hospitalisation.
Une différence significative a été retrouvée pour trois paramètres : la durée d'intervention [thoracotomie : 172 mn thoracoscopie : 246 mn (p < 0 006)] le saignement peropératoire [thoracotomie : 837 ml thoracoscopie : 447 ml (p < 0 0009)] et la durée de consommation d'antalgiques de palier 3 OMS [thoracotomie : 4 5 jours thoracoscopie : 2 3 jours (p = 0 0107)].
Il n'y a pas eu plus de complications per ou postopératoires dans le groupe thoracoscopie.
La meilleure vision et le respect des structures pariétales sont certainement à l'origine de la diminution du saignement et de la moindre douleur postopératoire. L'insuffisance du matériel chirurgical et la courbe d'apprentissage expliquent la durée plus longue des interventions.
Ces données confirment l'intérêt de la technique moins traumatisante moins hémorragique n'entraînant pas plus de complications que la thoracotomie. La durée opératoire plus longue est pour l'instant un inconvénient mineur et devrait se raccourcir avec l'expérience et le développement de matériel spécifique.
Mots clés :
| INTRODUCTION |
Le succès de la cholécystectomie par coelioscopie à la fin des années 80 a entraîné un développement considérable du matériel d'endoscopie permettant la réalisation d'interventions de plus en plus complexes. Au début des années 90 les chirurgiens thoraciques ont commencé à réaliser des interventions sous endoscopie. Lewis l'a utilisée le premier en 1991 pour réséquer une bulle pulmonaire et très vite plusieurs interventions dont certaines complexes (lobectomie pneumonectomie oesophagectomie) ont pu être réalisées sous endoscopie [Landreneau [8].
Le rachis étant tout à fait accessible par thoracoscopie il était logique d'utiliser cette technique en chirurgie rachidienne. Les premiers travaux ont été rapportés par Horowitz [4] sur le cadavre et le porc vivant et chez l'homme par Mack [9] puis par Rosenthal [16].
Très rapidement cette technique s'est développée dans le monde entier et bon nombre de travaux sont parus depuis 94 [Dickman [1] Hertlein [3] Ikard [6] Mack [10] Mc Afee [11 12] Newton [13] Regan [14 15] Rosental [17] démontrant sa fiabilité.
Bien que l'avantage de la technique endosocopique soit communément admis par tous ces travaux aucun d'entre eux n'a quantifié le bénéfice de la thoracoscopie par rapport à la thoracotomie en étudiant deux séries comparables mis a part Newton [13] qui ne l'a fait cependant que dans le cadre de la scoliose.
L'objectifs de ce travail était donc de comparer les résultats per et postopératoires de la chirurgie du rachis par thoracoscopie à ceux de la chirurgie conventionnelle par thoracotomie afin d'évaluer de façon précise les avantages de cette nouvelle technique.
| MATÉRIEL ET MÉTHODES |
Notre étude portait sur deux séries de patients opérés par voie d'abord antérieure d'une lésion du rachis thoracique. La première série comportait les 29 premiers cas opérés par thoracoscopie de mai 95 à mars 97 la seconde comportait 24 cas opérés par thoracotomie. Nous avons analysé à l'aide d'une fiche d'examen trois types de données
La série était rétrospective non randomisée et consécutive de 29 patients dont 13 hommes et 16 femmes. Le recul moyen était de 16 2 mois (minimum 9 mois maximum 31 mois). L'âge moyen au moment de l'intervention était de 35 7 ans avec des extrêmes de 13 à 80 ans. Les patients ont tous été opérés d'une lésion du rachis thoracique ou de la charnière thoraco-lombaire par thoracoscopie. Les étiologies étaient 7 scolioses 7 fractures 6 hernies discales 6 métastases 1 spondylodiscite 1 malformation vertébrale et 1 tumeur neurogène. Le niveau lésionnel était compris entre T3 et L1. Des signes cliniques de compression médullaire étaient retrouvés chez 10 patients (6 hernies discales 3 métastases 1 fracture).
Les gestes chirurgicaux étaient : 10 corporectomies pour 6 métastases 3 fractures et 1 malformation ; 7 discectomies étagées pour libérations antérieures de scolioses ; 6 discectomies pour hernies discales ; 4 arthrodèses antérieures pour fractures ; 1 tumorectomie pour tumeur nerveuse ; 1 évacuation d'abcès et curetage d'un foyer de spondylodiscite bactérienne. La reconstruction chirurgicale après corporectomie a été effectuée par autogreffe osseuse ciment ou cage associés à une plaque d'ostéosynthèse 7 fois sur 10.
Un temps chirurgical postérieur a été associé chez 14 patients (4 fois avant 6 fois durant la même séance et 4 fois après la thoracoscopie). L'objectif technique fixé en préopératoire a été atteint chez tous les patients.
La série était rétrospective non randomisée de 24 patients dont 16 femmes et 8 hommes. Le recul moyen était de 46 mois (minimum 13 mois et maximum 81 mois). L'âge moyen au moment de l'intervention était de 41 ans avec des extrêmes de 11 à 75 ans. Tous les patients ont été opérés par thoracotomie ou thoraco-phreno-lombotomie d'une lésion du rachis thoracique ou de la charnière thoraco-lombaire. Les étiologies étaient : 10 métastases 8 scolioses 2 hernies discales 2 fractures 1 spondylodiscite 1 malformation vertébrale. Le niveau lésionnel était compris entre T3 et L1. Parmi ces patients 9 présentaient des signes cliniques de compression médullaire (6 métastases 2 hernies discales 1 infection).
Les gestes chirurgicaux étaient : 13 corporectomies dont 10 pour métastases 1 pour fracture 1 pour infection et 1 pour malformation ; 8 discectomies étagées pour libérations antérieures de scolioses ; 2 discectomies pour hernies discales ; et 1 ostéosynthèse antérieure pour fracture. La reconstruction chirurgicale après corporectomie était réalisée par greffe osseuse ciment ou cage associés à une plaque d'ostéosynthèse 8 fois sur 13.
Un temps chirurgical postérieur était associé chez 16 patients (7 fois avant 1 fois durant la même séance 8 fois après la thoracotomie).
Pour pouvoir réaliser une comparaison plus rigoureuse nous avons réalisé un appariement de fréquence sur l'étiologie et le geste chirurgical entre les deux séries. Nous avons ainsi obtenu deux groupes semblables de vingt patients chacun après avoir exclu des patients de chacun des deux groupes (tableau I) . Ce sont les résultats de ces deux groupes de 20 patients que nous avons comparé.
Dans le groupe thoracoscopie il a fallu exclure neuf patients (4 hernies discales thoraciques 4 fractures et 1 tumeur neurogène).
Parmi les hernies discales (N = 6) nous avons choisi les deux patients les plus représentatifs dont les paramètres étudiés se rapprochaient le plus de la moyenne des six cas.
Parmi les fractures nous avons gardé les patients ayant bénéficié d'une corporectomie afin d'harmoniser les gestes opératoires entre les deux séries. Les greffes antérieures isolées ont été exclues.
La tumeur neurogène a été éliminée car cette étiologie n'était pas présente dans le groupe thoracotomie.
Dans le groupe thoracotomie nous avons exclu 4 patients opérés d'une métastase rachidienne pour obtenir le même nombre que dans le groupe thoracoscopie. Nous avons éliminé préférentiellement 2 patients qui présentaient une pathologie associée grave (dialyse sur myélome chirurgie de la métastase et prothèse aortique durant la même intervention) 1 patient dont le geste chirurgical nous paraissait techniquement difficile et 1 patient perdu de vue.
Le test de Student a été utilisé pour comparer la durée opératoire la durée et la quantité du drainage pleural le séjour aux soins intensifs la durée de prise d'un antalgique de palier 3 O.M.S. et la durée de l'hospitalisation. La différence était considérée comme significative lorsque p < 0 05.
Le test de Wilcoxon (test non paramétrique) a été utilisé pour comparer le saignement peropératoire car la distribution n'etait pas normale.
| RÉSULTATS (Tableau II) |
Seuls les résultats de la série appariée (N = 20) sont détaillés ici. Ceux de la série complète (N = 29) figurent uniquement dans le tableau II .
Le saignement moyen était de 447 5 ml (50 à 2 600 ml). La durée opératoire moyenne était de 246 75 minutes (120 à 450).
Une complication peropératoire était présente dans cette série il s'agissait d'une brèche durale sans fuite de LCR (arachnoïde intacte) lors de l'exérèse d'une hernie discale calcifiée.
La surveillance aux soins intensifs était de 3 93 jours (1 à 9) à l'exclusion des patients opérés d'un temps postérieur le même jour.
Le drainage pleural durait 2 45 jours (1 à 4) avec un volume de 247 ml (0 à 1050).
Les patients étaient levés en moyenne à J 4 75 (1 à 8). Nous avons exclu les patients opérés d'un temps postérieur le même jour ou secondairement pour scoliose et laissés en décubitus entre les deux interventions.
La durée d'hospitalisation était de 11 45 jours (5 à 15). Les mêmes patients que précédemment ont été exclus ainsi qu'une patiente en attente d'une maison de convalescence.
Pour une patiente les antalgiques de classes 1 et 2 O.M.S. ont été suffisants. La durée moyenne de prise d'un antalgique de palier 3 O.M.S. pour la série thoracoscopie appariée était de 2 31 jours (0 à 5).
Sur le plan clinique les signes de compression médullaire partiels ont régressé ou se sont améliorés. En revanche l'examen neurologique d'une patiente qui présentait une paraplégie complète posttraumatique n'a pas évolué. Aucune aggravation neurologique n'est survenue.
Les complications postopératoires immédiates étaient un hémothorax de 1900 ml repris par thoracotomie à j1 pour réaliser l'hémostase d'un vaisseau intercostal ; trois épanchements pleuraux homolatéraux à l'abord chirurgical d'évolution favorable spontanément ou après ponction ; deux atélectasies pulmonaires homolatérales à l'abord chirurgical d'évolution simple.
A long terme les complications étaient une fistule de LCR chez la patiente victime d'une brèche durale reprise par thoracotomie vidéo assistée au sixième mois postopératoire et une hypoesthésie intercostale spontanément résolutive en quelques semaines.
Le saignement moyen était de 837 ml (100 à 3000 ml). La durée opératoire moyenne était de 172 minutes (90 à 255). Dans 3 cas l'opérateur a noté un saignement épidural important.
Tous les patients de cette série ont été surveillés systématiquement en postopératoire immédiat en unité de soins intensifs pendant 3 58 jours (2 à 6). Une patiente a été exclue de ce calcul car elle a bénéficié d'un temps postérieur le même jour.
Le drainage pleural était systématique. Il durait en moyenne 2 65 jours (2 à 4) avec une quantité moyenne de 333 ml (0 à 1400).
Les patients étaient levés en moyenne à J 5 (3 à 7). L'hospitalisation moyenne était de 12 6 jours (8 à 21). Pour ces deux derniers paramètres nous avons exclu les patients opérés d'un temps postérieur le même jour ou secondairement pour scoliose.
Un antalgique de palier 3 O.M.S. a été nécessaire pour tous les patients de ce groupe. La durée moyenne de prise d'un antalgique de palier 3 pour la série thoracotomie était de 4 05 jours (2 à 11).
Les signes neurologiques déficitaires pré opératoires se sont toujours améliorés sauf pour un patient.
Les complications postopératoires immédiates étaient 1 paraplégie complète d'étiologie vasculaire et 1 encombrement bronchique et atélectasie pulmonaire pris en charge en réanimation 3 jours.
A long terme les complications étaient 1 paralysie du muscle grand dentelé homolatérale à la thoracotomie et 2 syndromes douloureux post thoracotomies régressifs après 6 mois.
| DISCUSSION |
Le saignement opératoire diffère significativement entre les deux groupes (p = 0 006) les patients opérés par thoracoscopie ont un saignement inférieur à ceux opérés par thoracotomie. Ceci est vraisemblablement lié à l'absence de section des muscles de la paroi thoracique mais surtout à la nécessité d'avoir un champ exsangue car la couleur rouge du sang absorbe la lumière et donne une image de mauvaise qualité. De plus la vision rapprochée (semblable au microscope opératoire) apporte au geste chirurgical une plus grande précision et une meilleure hémostase.
L'hémostase peropératoire a toujours été contrôlée avec l'électro coagulation les clips vasculaires ou les compresses hémostatiques. Trois patients de la série thoracoscopie ont bénéficié d'une embolisation préopératoire (métastases) mais leur saignement est resté important malgré cette précaution.
Dickman [1] a retrouvé des résultats semblables en comparant 17 corporectomies sous thoracoscopie à 7 cas sous thoracotomie (1 117 ml contre 1 557 ml) alors que Newton [13] dans les libération antérieure de scoliose n'a pas retrouvé de différence entre les deux techniques.
La durée opératoire diffère significativement [thoracoscopie : 246 mn thoracotomie : 172 mn (p = 0 0009)]. La série thoracoscopie comprenait les premiers patients (courbe d'apprentissage) ce qui n'était pas le cas dans la série thoracotomie.
La longueur des interventions est liée en grande partie aux temps de reconstruction et d'ostéosynthèse qui sont particulièrement longs car il n'existe pas à l'heure actuelle de matériel spécifiquement adapté à l'endoscopie.
Dans la plupart des séries de la littérature la durée opératoire est toujours assez longue. Cependant cette durée reste raisonnable et ne représente pas un inconvénient déterminant.
Il est clair qu'avec l'expérience des opérateurs et le développement de moyens de reconstruction et d'ostéosynthèse simples et spécifiques la durée de la chirurgie rachidienne par thoracoscopie diminuera pour devenir comparable et même plus brève que celle de la chirurgie conventionnelle.
Mc Afee [12] sans en rapporter la présence dans sa série souligne la difficulté de réparation des brèches durales sous thoracoscopie. Nous déplorons cet incident chez l'un de nos patients. Il s'agit en fait d'une complication plus liée à la pathologie qu'a la technique chirurgicale. Les japonais sont habitués à ce type de complication dans les ossifications du ligament longitudinal postérieur (OPLL) que l'on peut rapprocher des hernies discales thoraciques calcifiées du fait de leur adhérence à la dure-mère. Ido [5] rapporte sur 12 cas traités chirurgicalement 4 cas de brèche durale dont deux ont été à l'origine d'une fistule pleurale. Selon Kurosa [7] le risque de brèche est tellement important qu'il est préférable de laisser une coque calcifiée adhérente à la dure-mère. En effet si elle est totalement détachée de l'os vertébral elle va migrer vers l'avant et ne plus être compressive pour le fourreau dural.
Lorsque elle survient la brèche durale doit être réparée si possible par suture sinon par un lambeau pleural et de la colle biologique.
Trois fois un saignement épidural important (> à 1 500 ml) a compliqué une intervention par thoracotomie. Ceci nous conforte dans l'idée que la thoracoscopie apporte un net avantage dans ce domaine. Le grossissement des optiques permet de mieux contrôler l'hémostase en coagulant préventivement les veines épidurales.
Dans les deux plus grandes séries publiées [Mack [10] Mc Afee [12] le nombre des complications peropératoires est très faible confirmant la fiabilité de la technique.
Il n'existe pas de différence significative pour la durée et la quantité du drainage pleural entre les deux techniques chirurgicales car il est plus fonction du geste réalisé que de l'abord. Newton [13] a observé un drainage plus abondant chez les patients opérés par thoracoscopie et attribue ce fait à l'absence de fermeture de la plèvre. Notre étude ne permet pas de confirmer ces données mais la thoracoscopie n'apporte pas d'avantage dans ce domaine.
La douleur postopératoire est toujours difficile à évaluer car elle dépend de la pathologie du geste chirurgical du drainage pleural et du patient.
De plus plusieurs patients ont été exclus dans le groupe thoracoscopie car ils avaient bénéficié du temps chirurgical postérieur durant la même séance opératoire.
En tenant compte de ces précautions la durée de prise d'un antalgique de palier 3 diffère significativement (p = 0 0107) la thoracoscopie étant moins douloureuse que la thoracotomie.
Cet avantage de la chirurgie thoracoscopique est souligné dans la plupart des séries de la littérature [Dickman [1] Landreneau [8] Mack [10] Mc Afee [12] Rosenthal [17].
Il n'existe pas de différence significative entre les deux techniques chirurgicales pour la durée du séjour aux soins intensifs le lever et la durée d'hospitalisation.
Ces paramètres nous semblent très peu influencés par la technique chirurgicale. Ils sont surtout dépendants de la pathologie du patient et de son état général. Toutefois la prudence probablement excessive vis à vis de nos premiers cas cache vraisemblablement une évolution plus rapide en postopératoire immédiat.
Il est important de remarquer que les patients qui ont présenté des complications postopératoires ont été retenus dans la série thoracoscopie. Elles étaient donc identiques à la série complète des 29 cas (tableau III) .
Les épanchements pleuraux et atélectasies pulmonaires compliquent souvent la chirurgie thoracique [Facicewski [2]. Il est possible que l'exclusion pulmonaire impérative en thoracoscopie soit un facteur favorisant l'apparition d'une atélectasie postopératoire. Cependant l'évolution de ces pathologies a toujours été rapidement résolutive après thoracoscopie alors qu'après thoracotomie une patiente est restée ventilée pendant trois jours. La meilleure préservation de la fonction respiratoire après thoracoscopie permet probablement une évolution favorable de ces complications [Landreneau [8].
La technique de mise en place des trocarts sous contrôle de la vue par mini abord chirurgical est importante afin d'éviter de léser les vaisseaux intercostaux (risque d'hémothorax) ou le nerf intercostal. Nous n'avons retrouvé qu'une simple hypoesthésie transitoire après thoracoscopie contrairement à Mc Afee [12] pour qui la nevralgie intercostale postopératoire est la complication la plus fréquente.
En revanche les complications pariétales des thoracotomies sont plus importantes et invalidantes que par thoracoscopie [Facicewski [2] Landreneau [8] en particulier en ce qui concerne les troubles fonctionnels de l'épaule et les douleurs posthoracotomies.
La seule complication neurologique (paraplégie) dans le groupe thoracotomie était vraisemblablement d'origine vasculaire. La thoracoscopie ne s'est jamais compliquée dans notre expérience de déficit neurologique. Le seul cas rapporté dans la littérature était régressif [Mc Afee [12] probablement lié à l'installation sur table opératoire d'ou l'intêret de l'électrophysiologie peropératoire.
| CONCLUSION |
Les résultats de ce travail semblent confirmer les avantages de la thoracoscopie : moins d'agression chirurgicale moins de saignement peropératoire moins de douleur postopératoire.
Cette technique semble utile en particulier à la jonction thoraco-lombaire ou elle évite la phrénotomie ; de même au niveau thoracique haut elle évite la section de muscles importants pour la fonction de l'épaule.
Ceci facilite l'évolution favorable des complications pulmonaires fréquentés en postopératoire (épanchements pleuraux atélectasies).
Le saignement est diminué car cette nouvelle technique permet d'une part de préserver la paroi et d'autre part de mieux contrôler l'hémostase peropératoire par une meilleure vision.
L'utilisation du matériel endoscopique améliore la qualité de la décompression neurologique. Le grossissement et la possibilité de varier l'orientation de la prise de vue donnent à l'opérateur un contrôle aussi bon qu'un microscope chirurgical.
La durée opératoire plus longue actuellement reste acceptable. Elle devrait probablement rapidement diminuer et devenir comparable à celle de la chirurgie conventionnelle
Les progrès du matériel d'ostéosynthèse en simplifiant la technique opératoire devraient aller dans ce sens.