FACE
A LA LOI DU 4 MARS 2002 SUR LES « DROITS DES MALADES », LA REACTION
DE CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES
Mémoire de
DEA de « Politiques sociales et Société »
Directeur de mémoire : Monsieur Marc Loriol
Mémoire soutenu par : Emmanuel de Thomasson
INTRODUCTION :
Situation du problème et hypothèses
Eléments historiques
et sociologiques ayant présidé à la rédaction de la loi du 4 mars 2002 sur
les « Droits des malades »
I / Les infections
nosocomiales en chirurgie prothétique de la hanche :
A / Définition
d’une infection nosocomiale
B / Infections
nosocomiales en chirurgie prothétique de la hanche
II / Genèse de la loi. Pourquoi a-t-on jugé
nécessaire de créer un « Droit des malades »
A / La nouvelle
donne
a : L’explosion de « Challenger »
b : L’accident de Tchernobyl
B / Les
« ratés » médicaux
a : Le SIDA
b : Le scandale de l’hormone de croissance
c : Le scandale de la clinique du sport
d : Le cas Depardieu
C / La mise sur
agenda
a : L’action des associations
b : Le rôle des politiques
c : Le rôle des magistrats
III/ Historique de la
loi
A / Un
précédent : la loi sur les accidents de travail
B / La loi sur le
« Droit des malades »
C / Discussion
a : Responsabilité et infections nosocomiales
b : La responsabilité sans faute
L’enquête
I / Matériel et méthodologie
A / Présentation
de la Société Française de la Hanche et du Genou
B /
Caractéristiques de l’échantillon
II / Analyse des
résultats :
A / Mesures prises
en matière de prévention des infections nosocomiales
B / L’enquête
sociologique
1 : Objet et
traitement des plaintes
a : Nature des plaintes
b : Traitement des plaintes
2 :Relation
médecin / malade et droit à l’information
a : Forme et utilité de l’information
b : Place de l’information dans l’organisation du temps médical
c : Nature et contenu de l’information
d : Nature et fréquence des informations demandées par le patient
3 : Evaluation
du risque et expertise clinique
4 : Conditions
d’exercice de la profession
a : Le poids de la bureaucratisation
b : La nécessaire marge de manœuvre personnelle
5 : L’obligation
de résultat
a : Conséquences judiciaires
b : Réaction des médecins et conséquences sur leur pratique
c : Quelques suggestions
d : Faut-il modifier la loi et qui doit s’en occuper ?
6 : Avenir de la
profession
a : Reconnaissance des patients
b : Quel système et quelle relève pour l’avenir ?
c : Devenir chirurgien : « oui, mais… »
Annexe
n°1 : Le texte de loi
Annexe
n°2 : Questionnaire
A /
Questionnaire technique
B / Relation
médecin / malade et droit à l’information
C / Evaluation du
risque : expertise et clinique
D / L’avenir
de la profession
Annexe
n°3 : Relation corps médical / justice : du privilège au droit
commun
Annexe
n°4 : Réflexion sur les principes de la médecine libérale
A / L’entente
directe entre les praticiens et le patient en matière d’honoraires
B / Le paiement
direct des honoraires
C / Le libre choix
du médecin par le patient
D / la liberté de
prescription du médecin
« Croire en la médecine serait suprême folie si n’y pas croire n’en était une plus grande, car de cet amoncellement d’erreurs se sont dégagées, à la longue, quelques vérités ».
Marcel Proust, Le côté de Guermantes, Gallimard 1920.
L’affaire du sang contaminé a mis en évidence, d’une part les lacunes du système de santé français, en particulier en matière de prévention, et d’autre part les limites des experts médicaux et des pouvoirs publics face à ce que l’on croyait avoir disparu, au moins dans les pays dits industrialisés, une épidémie d’origine et de traitement inconnus. L’épidémie de sida a par ailleurs rappelé à la population que, malgré les progrès constants enregistrés depuis la deuxième moitié du 19ème siècle, la médecine n’était pas toute puissante et que le combat contre la mort était loin d’être gagné.
La crise de confiance de la population vis-à-vis des médecins et des pouvoirs publics a conduit les usagers et les « victimes » à prendre la parole pour revendiquer un rôle plus actif dans les décisions concernant leur santé. L’action des associations de malades qui, dans le cadre du sida, a permis l’utilisation de médicaments avant même que leur validation scientifique soit totalement reconnue, a montré combien leur rôle était important dans une situation où l’inconnu et l’incertitude demeurent. On peut d’ailleurs se poser la question de ce qu’il serait advenu si ces médicaments n’avaient pas été aussi efficaces, voire avaient été dangereux ! … Cette volonté participative, probablement encouragée dans le cadre du sida par les revendications identitaires de la communauté homosexuelle stigmatisée par cette maladie, a conduit les politiques à réfléchir sur l’organisation du système de santé français et à élaborer un cadre plus participatif pour obtenir une meilleure « démocratie sanitaire ».
La modification de l’appréhension de la notion de risque par la population n’est pas non plus étrangère à cette évolution et la toute puissance du médecin en matière de décisions thérapeutiques et d’épreuves parfois douloureuses auxquelles il soumet son patient, s’est vue contestée. Cette nouvelle démarche est à l’origine des « Etats généraux de la Santé » qui ont donné la parole, à partir de mars 1998, aux usagers dont les revendications ont été écoutées et organisées par des comités de pilotages comprenant médecins, économistes, administrateurs et politiques. Dans les années 50, les mouvements alcooliques anonymes américains suivis, dans les années 70, par les communautés thérapeutiques d’usagers de drogues, ont mis en place un nouveau mode de prise en charge des malades qui a été à l’origine d’une rupture décisive, en refusant notamment les discours médicaux et juridiques qui les qualifiaient depuis des décennies. Forts de l’expérience qu’ils avaient connue, notamment en prison, ils ont voulu qu’une plus large place soit faite aux « groupes de parole » fondés sur l’empathie et le non-jugement et dans lesquels le suivi médical, s’il n’était pas exclu, n’intervenait que quand un besoin spécifique se manifestait (1). Après plus de 1000 réunions dans 80 villes de France, qui ont mobilisé environ 200.000 personnes dans l’indifférence relative des professionnels de la santé mais aussi de la plupart des médias nationaux, un rapport a été rédigé qui a servi de support à l’élaboration par Bernard Kouchner, alors ministre en charge de la Santé, de la loi du 4 mars 2002 sur les « Droits des malades ».
Elle est fondée sur cinq idées-force :
- information et transparence
- relation et respect de la personne
- prévention
- accessibilité
- participation.
Si dans le cadre d’une épidémie comme celle du sida, de
maladies chroniques incurables (insuffisance rénale, polyarthrite rhumatoïde,
cancer…), des conséquences possibles d’une exposition professionnelle
(amiante), voire des risques potentiels de nouveaux produits, (Organismes
Génétiquement Modifiés), la participation des usagers ne se discute plus, qu’en
est-il de domaines que nous qualifierons de plus banals comme la chirurgie
prothétique de la hanche dans lesquels la médecine a prouvé son efficacité,
même si des améliorations restent à
apporter ? Si la volonté
d’une parfaite transparence et du
contrôle de la qualité des soins ne peut être que bénéfique (prévention des
infections nosocomiales), une exigence de résultat « garanti » et
d’information « complète » ne risque-t-elle pas de réduire
« l’autonomie professionnelle » indispensable et d’engendrer chez les
médecins un climat de suspicion nuisible à la bonne prise en charge des
patients, notamment par un refus de prise de risque que le terrain peut parfois
imposer ? Ce risque de dérapage semble exister, puisque même les
acteurs de cette réforme le redoutent, tout en assurant que leur conduite n’a
jamais été dictée par des sentiments procéduriers (2). Cette loi, par ailleurs,
survient dans un climat économique et démographique particulier conduisant à
discuter la prise en
(1) P. Lascoumes : Les prises de conscience militantes, Problèmes politiques et sociaux, La Documentation française, n°885, Février 2003, p.18 à 20
(2) D. Gillot : Faire
progresser la démocratie dans le champ de la santé, Problèmes politiques et
sociaux, La Documentation française, n°885, Février 2003, p.11- 12
charge universelle des patients et l’utilité économique de certaines pratiques. Ce désir de transparence et d’information, qui nécessite du temps et des moyens pour se mettre en place, survient dans un contexte de rationnement des dépenses d’un système qui n’a pas encore évolué et qui est supposé assurer à tous les mêmes prestations avec la même efficience. L’adéquation entre ces objectifs sera-t-elle possible ou conduira-t-elle inexorablement à une médecine « à deux vitesses », à une sélection des patients, voire à la réduction globale de l’offre de soins ?
C’est dans ce climat de contestation et de remise en question de toute la pratique médicale traditionnelle que nous avons voulu situer notre enquête, à un échelon certes modeste et limité (chirurgiens orthopédistes membres de la Société Française de la Hanche et du Genou), mais potentiellement particulièrement sensible aux effets pervers de la loi. En effet, la pratique de l’orthopédie expose à des complications que le risque vital ne peut pas justifier.
Pour tenter d’obtenir une réponse à nos interrogations nous avons tout d’abord mené des entretiens exploratoires avec des personnalités du monde judiciaire, politique et associatif concernées directement par les problèmes de santé et en particulier par la loi sur le « Droit des malades ». Pour mener à bien notre enquête, nous avons eu recours à la technique du questionnaire. Ce choix a été justifié pour des raisons techniques : d’une part les chirurgiens sont peu disponibles, l’organisation de leur travail étant soumise à un certain nombre d’aléas qui rendent difficile la prise de rendez-vous pour des « interviews sociologiques », d’autre part, nous souhaitions obtenir des résultats quantifiables ce que cette méthode permet aisément. Enfin, elle nous a permis d’atteindre un vaste panel de chirurgiens, tant par la diversité de leur mode d’exercice que par leur répartition sur le territoire national.
Dans une première partie, nous présenterons ce qui nous semble être les éléments qui ont été déterminants dans le changement de la mentalité du public vis-à-vis des acteurs de la santé ainsi que les évènements qui ont conduit pouvoirs publics, magistrats et législateurs à élaborer la loi sur les « Droits des malades ». Nous tenterons ensuite de montrer ce qui, dans la loi et ses conséquences implicites, peut être une source d’éventuelles incompréhensions, voire d’inadaptation aux circonstances rencontrées lors de la prise en charge d’un patient en chirurgie orthopédique. Dans la deuxième partie, après une présentation de notre échantillon et de la méthode d’analyse utilisée, nous exposerons les résultats de notre enquête en nous concentrant plus particulièrement sur les problèmes liés à l’information du patient, notamment sur les risques que l’intervention lui fait courir, et sur le sentiment qu’a le praticien de l’évolution de ses conditions de travail. Nous évoquerons enfin les conséquences que les modifications imposées par la loi pourraient avoir sur le mode de prise en charge des patients ainsi que sur la vision qu’ont les chirurgiens sur l’avenir de la profession.
ELEMENTS HISTORIQUES ET SOCIOLOGIQUES AYANT PRESIDE A
LA REDACTION DE LA LOI DU 4 MARS 2002 SUR LES « DROITS DES MALADES »
La date du
4 mars 2002 restera dans l’esprit des chirurgiens orthopédistes comme une date
clé dans l’évolution des relations entre le thérapeute et son patient. En
reconnaissant par la loi que celui-ci devait avoir des droits sur la gestion et
sur les risques inhérents à sa maladie, le législateur a interpellé les
professionnels pour qui, en dehors d’une faute, la survenue d’aléas, par
définition imprévisibles, est liée à une diversité de facteurs telle que, même
eux, en sont parfois surpris. Par ailleurs, en affirmant qu’il a été élaboré
pour assurer une plus grande « démocratie sanitaire », le texte de
loi sous-entend qu ‘il existe un « totalitarisme médical »,
notion qui ne cesse de surprendre la profession qui se sent plutôt victime,
étant données les fortes pressions économiques qu’elle subit et les
modifications de ses conditions d’exercice notamment en pratique libérale
(Annexe n° 4) et qui s’estime guidée dans la pratique de son art, d’abord et
avant tout, par le souci de préserver au mieux
les intérêts des patients. Si la loi ne l’énonce pas clairement,
préférant parler du « droit à l’information », il semble que ce soit
effectivement l’aléa thérapeutique et en particulier le problème des infections
nosocomiales qui a été à l’origine du malaise et du sentiment d’injustice
ressentis par les patients vis-à-vis du monde médical, et qui sont la cause de ce bouleversement.
Jusque-là préservé et bénéficiant de la part des patients d’une confiance
quasi-religieuse, le monde médical est maintenant confronté à la suspicion et à
la critique, alors que l’espérance de vie en France continue d’augmenter. Nous
allons essayer dans cette première partie, après avoir rappelé ce que
représente actuellement le problème des infections nosocomiales, en prenant
l’exemple particulier de la chirurgie prothétique de la hanche, de préciser la
nature et la chronologie des évènements qui ont présidé à ce changement de
mentalité.
I / Les infections
nosocomiales en chirurgie prothétique de la hanche :
A / Définition d’une infection nosocomiale :
Une infection est dite « nosocomiale » :
- si aucune infection antérieure du même site n’était présente ou en incubation à l’admission
- si une infection antérieure du même site était présente mais :
- le micro-organisme isolé est différent
- ou l’infection précédente était considérée comme guérie
- si l’état à l’admission n’est pas connu et l’infection est apparue après un délai de 48 heures
- Pour les infections de la plaie opératoire : toute infection survenue :
- dans un délai de trente jours suivant l’intervention,
- dans l’année qui suit l’intervention, pour mise en place d’une prothèse ou d’un implant.
(Définition
retenue par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, [1992] et le
« Center for Disease
Control d’Atlanta », [1988])
B / Infections nosocomiales et chirurgie prothétique de la hanche :
Globalement, en France, elles touchent 5 à 7% des patients hospitalisés et sont responsables de 10.000 décès par an (toutes hospitalisations confondues). Elles représentent pour la communauté 1 à 3 milliards d’euros en coût direct. Par comparaison, elles représentent 30.000 décès et un coût direct de 5 milliards de dollars aux Etats-Unis, pour une population 4 fois plus importante (3). Elles n’intéressent le site opératoire (Tableau n°1) que dans 10% des cas.
(3) R. P. Wenzel : Nosocomial infections, in Infection and diseases,
Third Edition, Churchill Livingstone, 1993,p.2176
Tableau n°1 :
Répartition des infections nosocomiales en fonction de leur site (4):
|
Infections urinaires |
46 % ( moitié asymptomatiques) |
Infections
du site opératoire
|
10% |
|
Infections cutanéomuqeuses |
11 % |
|
Pneumopathies |
10 % |
|
Infections respiratoires hautes |
9 % |
|
Divers |
14% |
« Punition suprême » de la chirurgie prothétique de la hanche (environ 100.000 opérations par an), les infections du site opératoire obligent à recourir à des interventions itératives qui, dans environ 20% des cas (5,6) conduisent à des résultats médiocres et invalidants, voire à des échecs, alors que les patients venaient se faire opérer pour obtenir un mieux-être. Elles touchent de 1,1 à 2,4% des patients et sont heureusement superficielles pour plus de la moitié. Pour tenter de préciser le rôle du terrain dans la survenue de ces infections, le « Center for Disease Control d’Atlanta » aux Etats-Unis a créé la classification NNIS ( National Nosocomial Infections Surveillance ) qui permet de séparer les patients notamment en fonction de leur état général au moment de l’intervention. (Classement allant de 0, patient en bon état général et subissant une intervention bénigne de moins de deux heures, à 5, patient moribond, subissant une intervention de plus de deux heures et dans un environnement septique).
(4) A. Lepoutre : Enquête de prévalence 2001, Swiss Noso volume 3, N°1 mars 2002, p.1-13
(5) D. T. Tsukayama,
R. Estrada, R. Gustillo : Infection after Total hip arthroplasty J.
Bone Joint Surg (Am) Vol
78, N°4 April 1996 p.512-523
(6) E.T.R. James, G.A. Hunter, H.U.
Cameron : Total hip revision arthroplasty. Does sepsis influence the results ? Clin Orthop, 170, 1982, p.88-94
Tableau n°2 :
Pourcentage d’infections nosocomiales rencontrées en chirurgie prothétique de
hanche :
|
Prothèses de hanche : enquête de prévalence
1999-2000 ; CCLIN Paris Nord |
|||
|
NNIS* |
Nombre total |
Nombre d’ISO** |
% ISO** |
|
NNIS = 0 |
3367 |
39 |
1,16 |
|
NNIS = 1 |
2652 |
63 |
2,38 |
|
NNIS = 2 , 3 |
439 |
12 |
2,73 |
|
NNIS non renseigné |
127 |
1 |
0,79 |
|
Total |
6585 |
115 |
1,75 |
* Un patient NNIS 0 est un patient qui subit une intervention courte (moins de 2 heures), est âgé de moins de 60 ans et ne présente aucun facteur de risque infectieux.
** Infections du Site Opératoire
Tableau n°3 :
Taux d’infection profonde aux Etats-Unis, enquête 1992, 2000 (7) :
|
Prothèse de hanche |
18660 |
0,85 % |
|
Prothèse de genou |
26852 |
0,80 % |
Ces résultats donnent deux indications qu’il nous paraît important de préciser : d’une part, comme le souligne Gilles Brücker, directeur de l’Institut de Veille Sanitaire (8), la fréquence des infections nosocomiales n’est pas plus importante en France que dans les autres nations industrialisées. En revanche, un plus haut niveau de résistance des germes mis en cause est observé, qui rend le traitement de ces infections plus aléatoire et qui traduit un usage inapproprié des antibiotiques en France (en particulier pour le traitement de processus viraux pour lesquels on sait qu’ils ne sont d’aucune utilité). D’autre part, ils montrent clairement que le terrain et les pathologies associées, même s’ils ne peuvent être considérés à eux seuls
(7)
National Nosocomial infections
surveillance, American Journal of infection
control / 2000 : 28, 6, p.429-445
(8) S. Blanchard : Des infections responsables de 4000 morts par an, Le Monde, 27, 28 Juillet 2003
comme
responsables de l’infection, jouent un rôle évident dans sa survenue. Il est
important de noter que les taux d’infections nosocomiales varient sensiblement
d’une spécialité chirurgicale à l’autre et que l’orthopédie ne fait pas partie
des spécialités les plus touchées.
Tableau n°4 : Taux d’incidence des infections du site opératoire selon le type d’intervention chirurgicale (RAISIN, France, 1999- 2000)
|
Type d’intervention |
Taux d’infections pour les
patients NNIS 0 |
Taux global d’infections du
site opératoire |
|
Chirurgie ophtalmologique |
0,29 % |
0,27 % |
|
Chirurgie prothétique de
hanche (y compris
fractures du col) |
1,16 % |
1,75 % |
|
Chirurgie du côlon |
8,72 % |
10,85 % |
|
Chirurgie de la prostate |
3,34 % |
4,72 % |
|
Chirurgie du poumon |
1,20 % |
3,04 % |
|
Chirurgie cardiaque |
10,00 % |
2,52 % |
|
Chirurgie crâne et encéphale |
1,85 % |
3,72 % |
|
Transplantation d’organe |
10,00 % |
8,70 % |
Cependant, d’après les chiffres communiqués par le Docteur SICOT, directeur médical de la compagnie d’assurance « le Sou Médical » la chirurgie orthopédique est particulièrement concernée par les demandes d’indemnisation. Cette différence ne s’explique pas par des chiffres d’infections plus élevés, au contraire, mais plus probablement par le fait qu’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle dans laquelle, contrairement aux autres, le pronostic vital n’est pas engagé. En revanche, les conséquences fonctionnelles de ces infections peuvent être majeures, alors même que les patients avaient eu recours à la chirurgie pour traiter un handicap et obtenir un mieux être.
Tableau n°5 : Nombre de plaintes pour infections nosocomiales. Chiffres du « Sou médical » à partir de l’analyse des données pour 3115 assurés.
|
Type de chirurgie |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |